CÂNCER, DIREITO À COBERTURA PELOS pLANOS DE sAÚDE
Medicamentos para tratamento de câncer: direito à cobertura pelos planos de saúde
DIREITO À SAÚDE DIREITO DO CONSUMIDOR PLANO DE SAÚDE PACIENTES COM CÂNCER
Medicamentos para tratamento de câncer: direito à cobertura pelos planos de saúde
DIREITO À SAÚDE DIREITO DO CONSUMIDOR PLANO DE SAÚDE PACIENTES COM CÂNCER
Este artigo visa informar os pacientes sobre seus direitos, garantindo que os planos de saúde cumpram suas obrigações de maneira justa e conforme a legislação.
Receber um diagnóstico de câncer é um momento desafiador e angustiante para qualquer paciente. Além das preocupações com a saúde, surgem incertezas sobre os custos e a viabilidade do tratamento, em especial quanto aos planos de saúde, que apesar de desempenham um papel crucial no acesso a tratamentos adequados e eficazes.
Contudo, ainda que os planos de saúde tenham esse papel de assistência à saúde, os pacientes enfrentam negativas injustas, que negam a cobertura e custeio de alguns medicamentos, sendo os mais rotineiramente recusados são: Nivolumabe (Opdivo), Abemaciclibe, Stivarga (Regorafenibe), Trastuzumabe (Herceptin®), Pembrolizumabe (Keytruda®), Rituximabe.
As alegações mais comuns dadas pelo plano de saúde para negativa é que o contrato não prevê determina cobertura, ou que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não previu o tratamento em seu Rol de Procedimentos e Eventos, ou que não há previsão das diretrizes de utilização.
Assim, este artigo aborda o direito dos pacientes oncológicos à cobertura de medicamentos pelos planos de saúde, embasado na legislação vigente e no entendimento dos tribunais brasileiros.
O que diz a Lei?
A lei 9.656/98 (lei dos planos de saúde) traz as regras que devem ser observadas pelas operadoras de planos de saúde e os limites em relação à responsabilidade pelo custo de tratamentos e ANS é responsável por regulamentar temas não abrangidos pela legislação.
Na citada lei há disposição sobre a obrigatoriedade de cobertura de tratamento pelo convênio de toda e qualquer doença listada na classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde, também chamada simplesmente de Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde.
No contexto do tratamento oncológico, essa lei se revela especialmente importante, pois o câncer é uma das doenças que demandam cuidados contínuos e acesso a terapias muitas vezes de alto custo.
Segundo o artigo 10 da referida lei, os planos de saúde são obrigados a cobrir todos os procedimentos listados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, incluindo os de natureza ambulatorial, hospitalar e de emergência.
A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS também reforça a obrigação dos planos em fornecer medicamentos para o tratamento do câncer, desde que prescritos pelo médico responsável.
Ou seja, em sendo a doença coberta, o tratamento deve ser coberto pelo plano de saúde, até mesmo no que diz respeito ao fornecimento do medicamento prescrito pelo médico.
Ainda, de acordo com a Lei, a obrigatoriedade de cobertura a medicamentos pelos planos de saúde se dá: • durante a internação hospitalar do beneficiário; na quimioterapia oncológica ambulatorial; medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar; • medicamentos adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso.
Entendimento do judiciário
Os tribunais brasileiros têm consolidado o entendimento de que o direito à saúde é fundamental, garantido pela Constituição Federal de 1988. O artigo 196 da Constituição estabelece que "a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação".
Em várias decisões, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem reiterado que os planos de saúde não podem se recusar a cobrir tratamentos prescritos pelos médicos, mesmo que estes não estejam expressamente listados no rol de procedimentos da ANS.
Um exemplo significativo é o Recurso Especial nº 1.721.873/SP, onde o STJ determinou que "a recusa de cobertura de tratamento prescrito por médico especialista, sob a alegação de que o procedimento não consta no rol de procedimentos da ANS, é ilícita, por representar abusividade e afronta ao direito à saúde".
Para o STJ, "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". (Processo: REsp 1.874.078).
E mais, "a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa.". (Processo: AgInt no REsp 2.057.814-SP).
E se o plano de saúde negar o fornecimento do medicamento para tratamento de câncer, o que fazer?
Obtendo a negativa/recusa do plano de saúde é possível pedir a reanálise da negativa, apresentando um novo relatório médico que respaldem a necessidade do tratamento.
Após a recusa, inclusive da reanálise, próximo passo é coletar todas os documentos relacionadas à negativa, o que inclui: stência de substituto terapêutico, a comprovação de eficácia de uso segundo a literatura médica.
Documentos médicos que justifiquem a necessidade do medicamento.
Orçamento.
Em posse desses documentos, é possível abrir uma reclamação na ANS ou em órgãos do consumidor, como Procon, por exemplo.
Em último caso, a intervenção e acionamento do judiciário é um meio para sanar essa abusividade.
Conclusão
Para os pacientes que acabam de receber um diagnóstico de câncer, a garantia de acesso ao tratamento adequado é essencial.
A legislação brasileira e o entendimento dos tribunais asseguram que os planos de saúde devem cobrir os medicamentos necessários para o tratamento oncológico, independentemente de limitações impostas pelo rol da ANS.
Conhecer esses direitos é crucial para que os pacientes possam buscar, quando necessário, o cumprimento de suas garantias legais.
O direito à saúde, como direito fundamental, deve prevalecer sobre cláusulas restritivas dos contratos de planos de saúde.
Portanto, os pacientes oncológicos e seus familiares devem estar cientes de que, diante de qualquer negativa de cobertura, existem vias legais para assegurar o acesso ao tratamento prescrito, contribuindo para a efetividade e dignidade no tratamento do câncer.
Mas é bom precaver-se de modo que Pacientes diagnosticados com câncer podem contratar plano de saúde, mas devem informar a condição de doença preexistente. A Lei 9.656/98 permite que a cobertura para pacientes com doenças anteriores ao contrato sejam diferenciadas.
PLANOS DE SAÚDE E O PACIENTE COM CÂNCER
O que é plano de saúde?
O plano de saúde é um serviço oferecido por operadoras e empresas privadas, com a finalidade de prestar assistência médica e hospitalar. A assistência à saúde é um direito de todos e um dever do Estado. Esta garantia está disposta na Constituição Federal do Brasil, mas não é suficientemente eficaz para atender toda a população. Por isso, o Estado permite à iniciativa privada a prestação de serviços médicos e hospitalares como forma de assistência complementar à saúde.
Assim, surgem os Planos de Saúde Privados. Para obtê-los, basta assinar um contrato com uma operadora de sua preferência e, com o pagamento da mensalidade, a pessoa passa a ter garantia da cobertura de seus gastos médicos, hospitalares e ambulatoriais prestados por sua Rede Assistencial (o conjunto de médicos, hospitais e exames ligados ao seu plano).
Vale lembrar que as propostas e contratos, que podem ser diferentes em cada um dos planos, estão submetidos às regras da lei 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Atualmente, no país, são mais de 47 milhões de consumidores que utilizam de planos de saúde para realizar consultas, exames ou internações.
Qual órgão é responsável por cuidar dos planos de saúde?
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é o órgão responsável por regulamentar, normatizar, controlar e fiscalizar os planos de saúde no Brasil. A agência, que é vinculada ao Ministério da Saúde, tira dúvidas sobre planos pelo telefone 0800-701- 9656 e pelo site www.ans.gov.br.
Há carência para quem muda de plano?
Não há carência para quem mudar de plano, quando o beneficiário já a cumpriu no plano anterior e se os dois forem da mesma faixa de preço. Mas quando o beneficiário decide trocar de plano na mesma operadora ou em uma operadora diferente, pode-se cobrar carência em relação aos profissionais, entidades ou serviços de assistência à saúde que não faziam parte do plano anterior, incluindo as melhorias na acomodação de internações.
Quais são os prazos máximos de carência?
Para saber a partir de quando você poderá utilizar seu plano após a contratação, é importante verificar os prazos de carência. Carência é o tempo que você terá de esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento. Esse tipo de informação está presente no seu contrato. Mas é fundamental destacar que você tem direito a algumas coberturas a partir de um prazo determinado, que é de: 24 horas para urgências e emergências; 300 dias para parto a termo (gestações com mais de 37 semanas); 180 dias para consultas, exames, internações e cirurgias; 24 meses para doenças pré-existentes.
Quais são as coberturas que podem ser limitadas no período de carência para doenças pré-existentes?
Não serão cobertos pelo plano de saúde procedimentos cirúrgicos e de alta complexidade, e leitos de alta tecnologia relacionados apenas às doenças préexistentes declaradas (quando a pessoa já tem conhecimento) no momento da contratação do plano. Após 24 meses, o beneficiário passa a contar com cobertura integral.
Quem tem direito a contratar um Plano de Saúde?
Fique de olho! Todos têm direito de contratar plano de saúde, independentemente de possuírem doença pré-existente. A pessoa, no entanto, poderá ser submetida à perícia ou exame antes da contratação.
Guaxupé, 4.30 hs, 01/07/24.
Milton Biagioni Furquim