O plano de saúde pode ser obrigado a custear home care mesmo que isso não conste expressamente do rol de serviços previsto no contrato?

Vejamos o fato ocorrido.

João é cliente de um plano de saúde. Após ficar doente, ele foi internado no hospital, onde permaneceu por algumas semanas. Até então, o plano de saúde estava pagando todas as despesas. O médico que acompanhava seu estado de saúde viu que seu quadro clínico melhorou e recomendou que ele fosse para casa, mas lá ficasse realizando tratamento domiciliar (home care) até que tivesse alta completa. Ocorre que o plano de saúde não aceitou, afirmando que o serviço de home care não está no rol de cobertura previsto no contrato firmado com João. Segundo a operadora, apenas o tratamento hospitalar está incluído.

A questão jurídica é, portanto, a seguinte: o plano de saúde pode ser obrigado a custear o tratamento domiciliar (home care) mesmo que isso não conste expressamente do rol de serviços previsto no contrato?

SIM. No caso em que o serviço de home care (tratamento domiciliar) não conste expressamente do rol de coberturas previsto no contrato de plano de saúde, a operadora ainda assim será obrigada a custeá-lo em substituição à internação hospitalar contratualmente prevista, desde que respeitados os seguintes requisitos:

1) tenha havido indicação desse tratamento pelo médico assistente;

2) o paciente concorde com o tratamento domiciliar;

3) não ocorra uma afetação do equilíbrio contratual em prejuízo do plano de saúde (exemplo em que haveria um desequilíbrio: nos casos em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera a despesa diária em hospital). STJ. 3ª Turma. REsp 1.378.707-RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 26/5/2015 (Info 564).

Obs1: em geral, o tratamento domiciliar é mais barato que o tratamento hospitalar, de forma que, na maioria dos casos, não haveria essa afetação do equilíbrio contratual.

Obs2: se o plano de saúde não fornecer o home care por não preencher os requisitos acima, ele deverá continuar mantendo os custos do tratamento .

Obs3: em caso de recusa indevida no fornecimento do home care, o plano de saúde poderá ser condenado a pagar indenização por danos morais.

Interpretação mais favorável ao aderente

Os contratos de planos de saúde, além de serem classificados como contratos de consumo (relação jurídica de consumo), são também contratos de adesão.

Como consequência, a interpretação dessas cláusulas contratuais segue as regras especiais de interpretação dos contratos de adesão ou dos negócios jurídicos estandardizados.

Assim, havendo dúvidas, imprecisões ou ambiguidades no conteúdo de um negócio jurídico, deve-se interpretar as suas cláusulas do modo mais favorável ao aderente.

Nesse sentido, ainda que o serviço de home care não conste expressamente no rol de coberturas previstas no contrato do plano de saúde, havendo dúvida acerca das estipulações contratuais, deve preponderar a interpretação mais favorável ao consumidor, como aderente de um contrato de adesão, conforme, aliás, determinam o art. 47 do CDC ("As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor"), a doutrina e a jurisprudência do STJ.

Serviço de home care é mero desdobramento do tratamento hospitalar

O serviço de home care constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto. Em outras palavras, é uma etapa do tratamento. Daí o STJ ter entendido ser possível essa obrigação em desfavor dos planos de saúde.

Segundo o Parecer Técnico nº 05/GEAS/GGRA/DIPRO/2021 da ANS, o termo home care refere-se aos serviços de atenção domiciliar, regulamentados pela Resolução RDC n 11. De 26 de janeiro de 2006 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, as quais, por sua vez, são definidas, respectivamente, como conjunto de atividades de caráter ambulatorial e continuadas desenvolvidas e domicílio e conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidades de tecnologia especializada.

Acrescento a isto que, a jurisprudência do STJ é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.

É dizer, a cobertura de internação domiciliar, em substituição a internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento a domicilio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital.

Por sinal, o atendimento domiciliar deficiente, nestas hipóteses levará ai fim e ao cabo, as novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes.

Enfim, concluindo, que nos contratos de plano de saúde sem contratação específica, o serviço de home care desenvolvidos em domicilio e conjunto de atividades prestadas no domicilio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clinico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada.

Guaxupé, 23/01/24.

1000ton