A insuficiência do modelo principialista na saúde pública nacional

A insuficiência do modelo principialista
na saúde pública nacional
Professora Sílvia M L Mota

Síntese e adaptação de texto contido em:
MOTA, Sílvia M. L. Responsabilidade civil decorrente das manipulações genéticas: novo paradigma jurídico ao fulgor do biodireito. Tese (Doutorado em Justiça e Sociedade)–Universidade Gama Filho, Rio de Janeiro, 2005. [Aprovada, por unanimidade, no Exame de Qualificação, realizado em 15 jun. 2005. Orientador: Professor Doutor Guilherme Calmon Nogueira da Gama. Membros da Banca Examinadora: Professor Doutor Ricardo Pereira Lira, Professor Doutor José Ribas Vieira e Professora Doutora Fernanda Duarte].

Notas introdutórias

No Brasil, verifica-se que a grande maioria dos conflitos éticos entre médico e paciente são gerados em decorrência da exclusão social e deficiência dos serviços de saúde. Determinados pacientes necessitam de equipamentos e/ou medicações essenciais à manutenção das suas vidas, que não lhes são oferecidos adequadamente. Nesses momentos, percebe-se que as características histórico-culturais dos povos, sinalizam para a dificuldade de trabalho social com fulcro em paradigmas morais comuns e abrem-se espaços para novas reflexões e consequentes ações no âmbito da Saúde Pública.

A partir desse intróito, pode-se afirmar que os problemas morais expostos pela Saúde Pública originam um problema crucial: os instrumentos desenvolvidos pela Bioética são suficientes para enfrentar os principais dilemas morais decorrentes dos programas e práticas da Saúde Pública?

Essa tensão, própria da aplicação da Bioética à Saúde Pública, é relevante, porque se posiciona no centro da definição das políticas públicas de saúde. Numa extremidade, denota-se um esforço dirigido a melhorar o estado de saúde da população, o que diminuirá a carga de enfermidades futuras, constituindo-se em economia de dinheiro público; na outra, consolida-se a generalização de uma cultura sanitária uniforme, afastada das particularidades e contígua à imposição de um modelo sanitário de conduta. Em sua evolução, tanto a Ética Médica quanto a Bioética e, posteriormente, a Saúde Pública, chegam a um ponto de incidência. Essa metodologia se expressa através de um conflito entre os princípios bioéticos, devido às incoerências surgidas a partir dos interesses individuais e sociais. Portanto, a procura por novos paradigmas valorativos faz-se necessária.

Desenvolvimento

A Saúde Pública é a ciência e a arte de promover, proteger e recuperar a saúde através de medidas de alcance coletivo e de motivação da população (PHILIPPI JÚNIOR, 1988, p. 3-39). Os princípios bioéticos, por sua vez, constituem-se em linhas éticas refletoras das interações entre os indivíduos. Contudo, devem ser analisados como um todo integrado e dinâmico e não sob a observância exclusiva de um. Se, por exemplo, o Princípio de Justiça for destacado dos demais poderá, segundo Vicente Barretto (1998, p. 33): “[...] transformar-se na sua própria caricatura nas mãos da burocracia estatal, sob a forma de paternalismo e clientelismo político.”

Investigar esses princípios no âmbito da Saúde Pública, significa uma forma prática e útil de examinar as questões bioéticas, mas não se pode perder de vista os seus limites. Determinadas concepções não poderão ser impostas coativamente ao paciente, mesmo que pressuponham a ideia de igualdade. Abrigar a todos sob o manto da igualdade é a essência do Princípio de Justiça que, aliado à Beneficência e Autonomia, configura um mínimo ético estabelecido com a intenção de abordar os conflitos surgidos das novas descobertas no campo da saúde humana. Esses princípios são acolhidos pelos pensadores europeus, embora não seja possível tantas vezes atingir um ponto em comum com seus respectivos conteúdos.

As novas vicissitudes na área da genética abarcam problemas éticos a sugerirem um mínimo digno de cuidados com a saúde, supostamente garantidos pelo Estado e suas instituições políticas e jurídicas. Em nível de atenção médica individual devem-se utilizar os recursos de tal modo que se ofereça cobertura equânime e se evitem desproporções que deixem necessidades fundamentais a descoberto.

Fermin Roland Schramm e Miguel Kottow (2001, p. 951) alinharam algumas críticas à redução da moralidade em Saúde Pública no âmbito da ética biomédica: descuida a especificidade dos problemas enfrentados pela Saúde Pública, preocupada tanto com a prevenção de morbilidades em populações humanas como da promoção em saúde e da qualidade do ambiente biológico, psicológico e cultural; e reduz a complexidade das reclamações entre Biomedicina Clínica e Saúde Pública, a qual implica em que nem tudo aquilo que é relevante ao âmbito bioético clínico o é também sob o ponto de vista da ética em Saúde Pública.

Na Saúde Pública, labora-se com riscos e burocracias difíceis de serem quantificados e isto dificulta até mesmo a fixação de guia moral através do modelo principialista. Dessa forma, surge a necessidade de se trabalhar com uma ética específica para a Saúde Pública, enraizada em outros princípios como o da solidariedade e o da responsabilidade.

Serão esses, realmente, suficientes?

Na Constituição brasileira, de 1988, o Princípio de Solidariedade, também conhecido como Princípio de Integração ou Princípio de Solidariedade Comunitária, está apregoado, inicialmente, no seu Preâmbulo: “Nós, representantes do povo brasileiro, reunidos em Assembleia Nacional Constituinte para instituir um Estado Democrático, destinado a assegurar [...] uma sociedade fraterna.” Encontra-se, também, inserido no art. 3º, incisos I e III, ao situar que os objetivos fundamentais da República Federativa do Brasil são construir uma sociedade livre, justa e solidária; e erradicar a pobreza e a marginalização e reduzir as desigualdades sociais e regionais. Apregoa, ainda, a Carta Magna nacional, o princípio em tela, em diversos outros dispositivos, entre esses: art. 159, inciso I, alínea “c”; art. 43 e todos seus parágrafos e incisos; art. 151, inciso I; art. 159, inciso I, alínea “c”; art. 165, parágrafos 6º, 7º e inciso II do parágrafo 9º; art. 170 e seu inciso VII; caput do art. 192 e seu inciso VII; artigos 194 e 195; além dos direitos sociais previstos nos arts. 6º ao 11, assim como o parágrafo 10 do art. 34 das Disposições Constitucionais Transitórias.

O Princípio de Solidariedade diz respeito à defesa dos direitos de igualdade de tratamento, dos interesses coletivos, supra individuais, gerais ou públicos.

Como princípio jurídico, Javier de Lucas (1993, p. 29) entende assim a Solidariedade: “[...] consciência conjunta de direitos e obrigações, que surgiria da existência das necessidades comuns, de similitudes (de reconhecimento de identidade), que precedam às diferenças sem pretender sua alienação.” Tal linha de pensamento busca, no âmbito da Saúde Pública, um atendimento médico ao mesmo tempo equitativo e sustentável e isto origina infindáveis críticas, particularmente quando está em foco a liberação de verbas, reconhecidamente escassas em qualquer sistema sanitário.

Nesse anfiteatro, Angela Maria Rocha Gonçalves de Abrantes (2004, p. 133) ressalta que, para implementar alguns dispositivos constitucionais, o Brasil possui os chamados fundos constitucionais compensatórios, mecanismos de proteção às regiões nordeste/norte/centro-oeste “[...] que visam minimizar as desigualdades econômicas e sociais ali existentes, reduzir a pobreza e acabar com os desequilíbrios existentes, ao tempo que objetivam patrocinar e incentivar o desenvolvimento dos Estados das citadas regiões.”

O Princípio de Solidariedade demonstra estar o prejuízo da sociedade intimamente ligado à vulnerabilidade de cada um dos seus membros, e, por tal razão, recomenda a reunião de todos para a suavização de infortúnios e defesa de agressões, constituindo-se um sistema protetivo organizado em conjunto para a proteção do bem comum. Implícita na solidariedade está a igualdade, tanto de esforço realizado como de proteção obtida “[...] e ali onde esta simetria se rompe, aparecem os abusos e as desproteções dos mais débeis” (SCHRAMM; KOTOW, 2001, p. 951).

Como se percebe, o Princípio de Solidariedade aplicado isoladamente às políticas públicas, queda-se precário para resolver os complexos problemas de saúde, porque se apregoa a solidariedade em situações de profunda diversidade de necessidades, independente das discrepâncias de valores colocadas avessas à argumentação.

Entra, portanto, na pauta da cogitação aqui originada, outro princípio a ser considerado como possível instrumento apropriado para a análise de questões morais em Saúde Pública: o Princípio de Responsabilidade, cujas diversas acepções têm em comum a necessidade de cuidar de outro ser humano quando o mesmo se encontrar ameaçado em sua vulnerabilidade.

É necessário, neste momento, recuperar a origem do vocábulo ética, cujo sentido primeiro é de refúgio e proteção.

No panorama atual, em sua obra “O Princípio Responsabilidade: ensaio de uma ética para uma civilização tecnológica”, Hans Jonas (2006, p. 93) pergunta-se sobre a possibilidade de uma ética, a qual, sem o restabelecimento da categoria do sagrado, destruída pelo Iluminismo, possa controlar os poderes extremos conferidos ao ser humano pelo domínio da técnica. Com esse excesso de poder às mãos do ser humano, torna-se premente um novo devir ao espectro da ética, cuja missão o ser humano, enquanto administrador e guardião da Natureza e não mais como dominador, se impõe como indispensável, porque o primeiro imperativo assevera: “[...] que exista uma humanidade”. A responsabilidade de cada um e de todo ser humano torna-se uma, aqui e agora, mas também com vistas ao futuro da humanidade - uma responsabilidade exigente. Portanto, continua o filósofo: “[...] não é verdade que possamos transferir nossa responsabilidade pela existência de uma humanidade futura para ela própria, dirigindo-nos simplesmente aos deveres para com aquela que irá existir, ou seja, cuidando do seu modo de ser.” (JONAS, 2006, p. 93-94). Salienta a importância da preservação da capacidade de responsabilidade, reconhecendo-a como marca da autenticidade humana no futuro, de forma a ser um exercício livre e responsável de escolha sobre si mesmo e que tal exercício não seja somente um dever pela sua existência própria, mas pela existência da vida, reconhecendo o outro de si enquanto ser humano e enquanto a biosfera, isto é, o outro na compreensão cósmica.

Hans Jonas considera que a nova teoria ética inaugurada a partir do seu Princípio Responsabilidade não corresponde absolutamente à ideia tradicional de direitos e deveres, portanto, em uma perspectiva de reciprocidade: “[...] segundo a qual o meu dever é a imagem refletida do dever alheio, que por seu turno é visto como imagem e semelhança de meu próprio dever” (JONAS, 2006, p. 89). Sendo assim, a ética da responsabilidade “[...] tem de ser independente tanto da ideia de um direito quanto da ideia de uma reciprocidade” (JONAS, 2006, p. 89). Em se tratando da urgência de cada um assumir responsavelmente sua ação na Terra (JONAS, 2006, p. 47), uma das principais preocupações a respeito da técnica moderna dá-se a partir do reconhecimento do alcance que a mesma tomou com relação ao seu potencial e aos seus efeitos possíveis. O excesso de poder técnico engendra uma dinâmica que resulta em novas relações com toda a vida da biosfera, tanto em questões de como se decide vivê-la, como também de poder decidir em como deixar de existir nesse plano. Diante desse entrecruzamento de possibilidades, Hans Jonas ressalta que o agir humano precisa estar voltado para um novo tipo de sujeito atuante.

Percebe-se, pois, que Hans Jonas assenta na base da sua ética o dever de responsabilidade com a totalidade do ser, preservando-o dos processos de aniquilamento. Isso corresponde a atuar de modo a não permitir sejam os atos adotados devastadores para as futuras possibilidades de uma vida digna sobre a Terra. O novo imperativo moral adequa-se mais a uma política pública que ao comportamento privado: “O sacrifício da própria vida para salvar outros, pela pátria ou por causa da humanidade é uma opção para o Ser, não para o não-ser.” (JONAS, 2006, p. 100).

De acordo com Fermin Roland Schramm e Miguel Kottow (2001, p. 951), ao menos três considerações tornam impraticável a proposta de Hans Jonas. Em primeiro lugar, a responsabilidade enquanto princípio moral se refere a seres identificáveis e isso não ocorre no caso em estudo, pois as instituições destinam seus esforços a uma população nem sempre claramente delimitada. Hans Jonas requer a responsabilidade com um ser da natureza e das futuras gerações, na busca de assinalar responsabilidades por tudo o que acontece no mundo e isso se transforma numa forma utópica de responsabilidade. Em segundo lugar, Hans Jonas destaca a responsabilidade em situações de incerteza, a exemplo daquelas reminiscentes da nova biotecnologia, carentes de posicionamentos prudentes. Contudo, notabiliza o estudioso, uma política de reserva de inversão no desenvolvimento tecnológico, implicaria consequências incalculáveis para a sociedade, começando pelo desemprego maciço e, sob o ponto de vista dos recursos em saúde, pela menor cobertura para os mais desprotegidos. Consequentemente, essa solução é inadequada para responder às ações de saúde coletiva. Em terceiro lugar, evidencia-se a questão da confiabilidade de técnicas de diagnóstico e prognóstico desenvolvidas no campo da biotecnologia e sua aplicação no âmbito da Saúde Pública. Nos casos de lesão, difícil detectar os liames causais entre atos individuais e consequências coletivas, a fim de imputar responsabilidades. Nesse campo, a Bioética tem sido insatisfatória. Por tais razões parece plausível substituir o Princípio de Responsabilidade pelo Princípio de Proteção, no mínimo, viável.

O Princípio de Proteção baseia-se na função estatal de resguardar a integridade física e patrimonial dos cidadãos. Significa proteção e cobertura das necessidades essenciais, através das quais o afetado possa atender a outras necessidades e/ou outros interesses.

Mais uma vez, Fermin Roland Schramm e Miguel Kottow (2001, p. 953), indicam as seguintes características: gratuidade, no sentido de não existir um compromisso a priori de assumir atitudes protetoras; vinculação, no sentido de que uma vez livremente assumida se converte em um compromisso irrenunciável; cobertura das necessidades entendidas a partir do afetado. Segundo os autores, o Princípio de Proteção não se reduz ao da Beneficência ou a algum tipo de paternalismo:

A legítima moral da beneficência depende da avaliação do afetado, único a decidir se um ato será para ele beneficente. No caso do paternalismo é o agente quem decide o que é beneficioso para o afetado, independentemente ou ainda contra a opinião do afetado. Por tanto, estes princípios diferem substancialmente do que entendemos por proteção.
[...]
A ética de proteção deve ser entendida como um compromisso prático, submetido a alguma forma de exigência social, com o qual a proteção se transforma num princípio moral irrevogável, posto que agentes, afetados, tarefas e consequências devem ser bem definidos. (SCHRAMM; KOTOW, 2001, p. 953).

As relações entre indivíduos e sociedade, entre o “subjetivo e o objetivo” (DARRAS, 2004, p. 231) devem ser identificadas. Não deixa, aliás, de ser proeminente situar o poder de persuasão e coerção nas intervenções da Saúde Pública, além de identificar os riscos e combater a discriminação.

Notas finais

A exigência de igualdade na Saúde Pública deve ser compreendida num sentido relativo, através da reivindicação de tratamento igualitário aos iguais. Isso exige a configuração de uma padronagem de balanceamento a ser aplicado como um pré-requisito à definição da categoria cujos membros devem ser tratados com igualdade.

Como se pode perceber, por seu desenvolvimento próprio, Bioética e Saúde Pública aproximam-se. A tutela sanitária deve ser avaliada como aspiração de cuidar da cidadania, prevenindo as enfermidades e promovendo um meio ambiente saudável. Portanto, princípios originários do anfiteatro bioético tornam-se insuficientes, mas embora o sejam, ao menos tracejam caminhos para a afirmação de um Biodireito.

Referências

ABRANTES, Angela Maria Rocha Gonçalves de Abrantes. O princípio da solidariedade e o direito econômico. Publicação original: Revista Eletrônica Prim@ Facie, ano 3, n. 4, p. 127-139, jan./jun. 2004. E-gov: portal de e-governo, inclusão digital e sociedade do conhecimento, Santa Catarina. Disponível em: http://www.egov.ufsc.br/portal/sites/default/files/anexos/31968-37443-1-PB.pdf. Acesso em: 6 out. 2016.

BARRETTO, Vicente de Paulo. Bioética, biodireito e direitos humanos. Ethica: cadernos acadêmicos, Rio de Janeiro, v. 5, n. 1, p. 9-50, 1998.

DARRAS, Christian. Bioética y salud pública: al cruce de los caminos. Acta Bioethica, Santiago, Chile, ano X, n. 2, p. 227-232, 2004. Disponível em: http://www.paho.org/Spanish/BIO/acta10.pdf. Acesso em: 10 jan. 2005.

JONAS, Hans. O princípio responsabilidade: ensaio de uma ética para uma civilização tecnológica. Rio de Janeiro: PUC Rio, 2006. 354 p.

JONAS, Hans. Técnica, medicina e ética: sobre a prática do princípio responsabilidade. Tradução do grupo Hans Jonas da ANPOF. São Paulo: Paulus, 2013. (Coleção Ethos). Título original: Technik, Medizin und Ethik: Zur Praxis des Prinzips Verantwortung.

LUCAS, Javier de. El concepto de solidaridad. México: Fontamara, 1993. 125 p. (Biblioteca de Ética, Filosofia del Derecho y Política, 29).

PHILIPPI JÚNIOR, Arlindo. Águas de abastecimento. In: PHILIPPI JÚNIOR, Arlindo. (Org.). Saneamento do meio. São Paulo: Fundacentro, 1988, p. 3-39.

SCHRAMM, Fermin Roland; KOTOW, Miguel. Bioethical principles in public health: limitations and proposals [Princípios bioéticos em salud pública: limitaciones y propuestas]. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 17, n. 4, p. 949-956, jul./ago. 2001.