PROCURAÇÃO PARA FARMÁCIA POPULAR

Procuração exclusiva para acesso aos medicamentos gratuitos do Programa Farmácia Popular do Brasil.

OUTORGANTE:____________________________________(nome completo), brasileiro(a), ___________________(estado civil), ______________(profissão), residente e domiciliado nesta cidade, portador da identidade RG nº_____________, CPF nº___________

Nomeia e constitui como seu(s) procurador(es) o(s) Sr(s) ou Sra.

OUTORGADO: __________________________________(nome completo), brasileiro(a), _________________(estado civil), ____________(profissão), residente e domiciliado nesta cidade, portador da identidade RG nº_______________, CPF nº______________, residente e domiciliado nesta cidade, a quem confere PODERES todos aqueles necessários para que o outorgado possa adquirir em nome do(a) Outorgante, medicamentos nas redes próprias do Programa Farmácia Popular do Brasil, nos termos da Portaria 184 do Ministério da Saúde de 03 de fevereiro de 2011, inciso III, segundo parágrafo do art. 32, dando tudo por bom e firme e valioso.

(Cidade)______________, UF:_____.

Data: ____ de ___________de _______.

Assinatura do(a) Outorgante

É necessário o reconhecimento de firma em Cartório de Notas.