TANATOLOGIA

4 TANATOLOGIA

4.1 CONCEITO

Tanatologia é o estudo da morte.

Definição: Morte em definição simples é a cessação da vida. É a cessação permanente das grandes funções, assim compreendida as funções circulatória, respiratória e modernamente, após o advento dos transplantes, a função cerebral.

A tanatologia se divide em:

Tanatognose, que estuda o diagnóstico da realidade da morte.

Cronotanatognose, que estuda a determinação da hora ou data da morte.

A dificuldade e a complexidade de se diagnosticar a morte vem do fato de não ser ela um momento, um instante, mas sim um processo gradual e mais ou menos demorado, morrendo primeiro os tecidos mais diferenciados, que têm mais necessidade de oxigênio.

O avanço das técnicas de ressuscitação mostram a cada dia que a ausência de batimento cardíacos, pressão sistólica e movimentos respiratório espontâneo não indicam necessariamente a cessação da vida. Problema maior vem quando se quer definir a morte a nível celular. Muitas células podem sobreviver horas após declarada e morte clínica, se desenvolvem em laboratórios, formando colônias, ou são guardadas em bancos, congeladas, para transplantes, como medula óssea, vasos sanguíneos, etc. Mais difícil ainda é definir a morte a nível cerebral. Hoje se considera que um cérebro funcionando ou potencialmente funcionando é condição sine quanom para existência de vida.

A determinação de lesão cerebral irreversível é tarefa muito difícil. Não existe um método de laboratório que dê resposta inequívoca a esta questão; o eletro encefalograma é o método mais eficaz. Uma das conseqüências de morte cerebral é a cassação da atividade elétrica do cérebro, que se manifesta pelo achatamento do traçado. Entretanto, um EEG isoelétrico não é certeza por si de morte cerebral. Condições como hipotermia, intoxicações por substâncias depressoras do SNC, especialmente barbitúricos, podem ocasionar um achatamento do EEG, pelo menos temporariamente.

Afrânio Peixoto divide os sinais de morte em:

_ Duvidosos – Encontra-se na morte mas também em vários estados patológicos.

_ Prováveis – São excepcionalmente encontrados fora da condição de cadáver, alguns deles podem começar já na agonia.

-Certos:

4.1.1 Sinais duvidosos. Imobilidade do corpo, flacidez dos membros, perda da consciência, insensibilidade geral, em especial dos sentidos, suor frio, horripilação da pele, ponta do pé desviada para fora, flexão do polegar na palma da mão, o peso e o alongamento do corpo, cessação dos movimentos aparente da respiração, cessação dos movimentos cardíacos, ausência de pulso, face cadavérica, descoramento tegumentar, cor amarela das palmas dos pés e das palmas da mão, falta de transparência da certas regiões do corpo (mão, orelhas, etc.) à transiluminação.

4.1.2 Sinais prováveis. Resfriamento progressivo do corpo, paralisia dos esfíncteres (pupilas dilatada, incontinência de fezes, urina, saliva), deformação da pupila, rigidez cadavérica, manchas da esclerótica, depressão do globo ocular, sinal de Bouchut (opacificação da córnea, vacuidade da artéria central da retina, descoramento do fundo do olho, interrupção gasosa do sangue das veias retinianas), ausência de reação inflamatória pela ação do calor e cáusticos, sugilações ou livores cadavéricos.

4.1.3 Sinais certos. Pergaminhamento da derma,mancha verde abdominal, parada completa e prolongada da circulação, prova de Icard (injeção de fluresceina 1cg/kg), introdução de papel poroso embebido em acetato de chumbo nas fossas nasais (na morte aparece cor negra pelo hidrogênio sulfurado da putrefação), provas de Ambard e Brissemoret (verificação da acidez dos meios orgânicos verificado na polpa esplênica e hepática, obtidos por punção), prova de Lecha Marzo ( verificação da acidez cadavérica através de papel tornassol sob as pálpebras).

4.2 Flamínio Fávero assim dividido os fenômenos cadavéricos para diagnóstico da realidade da morte:

4.2.1 abióticos ou avitais ou vitais negativos, que se dividem em fenômenos abióticos imediatos e fenômenos abióticos consecutivos.

4.2.1.1 Fenômeno abióticos imediatos

a) Perda da consciência

b) Insensibilidade

c) Imobilidade e avolição do tono muscular. Sua verificação se faz pelos seguintes meios:

1) Prova de Rebouilat, que consiste na injeção de 1cm3 do éter no tecido celular subcutâneo e verificar sua difusão ou não.

2) Fascies hipocrática

3) Imobilidade e atitude característica

4) Relaxamento dos esfíncteres

5) Inexcitabilidade elétrica

6) Dinamoscopia de Collongues

d) cessação da respiração que pode ser observada por:

1)- Ausculta da caixa toráxica

2) –Espelho colocado diante dos orifícios respiratórios

3)- Chama de vela na frente dos orifícios respiratórios

4)- Felpa de algodão colocada diante das narinas

5)- Vasos de água colocado sobre o peito

e) cessação da circulação verificada por:

1-ausência de batimento cardíaco pela ausculta

2-fenômeno oculares:

__esvaziamento da artéria central da retina

__interrupção da coluna sanguínea das veias retinianas

__descoramento da papila ótica

__descoramento da coróide

__cessação da circulação na rede capilar da conjuntiva

3- prova ácido pirástica de Middeldorf ( verificação dos movimentos cardíacos pela introdução de agulha no precórdio)

4- arteriostomia

5- ligadura de um membro ou parte dele – sinal de Magnus

6- coagulação do sangue – prova de Donne

7-sinal da ventosa escarificada de Lasseur (aplicação de ventosa escarificada na região epigástrica, se aparecer sangue há vida)

8-forcipressão física de Icard

9-eletrocardiografia-preconizada em 1921 por Eithoven e Hugenoltz

10-radiologia cardíaca (radioscopia, preconizada em 1927 por Piga)

11-radiologia dos vasos sanguíneos (Hilário Veiga de Carvalho, em 1832)

12-prova de flueresceína de Icard

4.2.1.2 fenômeno abiótico consecutivo

4.2.1.2. 1 evaporamento tegumentar que é verificada por:

a) perda de peso do corpo

b) pergaminhamento da pele

c) dessecação das mucosas (boca e lábios)

d) fenômeno oculares, achatamento de globo ocular, perda de transparência da córnea Tela albuminosa da córnea, conseqüente à coagulação de substância albuminaides, descamação do epitélio e poeiras).

Mancha da esclerótica – sinal de Sommer Larcher (devido à dessecação da esclerótica que permite a visibilidade da coróide subjacente).

4.2.1.2.2 resfriamento do corpo

Cessada a vida, deixam de existir os mecanismos termorreguladores e o corpo passa se comportar como qualquer objeto inanimado. Trocará calor com o meio que o circunda. Recebe calor se o meio apresenta temperatura mais elevada, cede calor se a temperatura ambiente é mais baixa. A segunda hipótese é a mais ocorrida com freqüência. Este resfriamento é progressivo e pode ter seu ritmo alterado por diversos fatores que podem ser intrínsecos ou extrínsecos.

Fatores intrínsecos:

a) idade- os adultos se esfriam mais lentamente que as crianças, em igualdade de condições.

b) Constituição do corpo – os indivíduos de maior volume (mais corpulentos, mais musculosos, mais gordos) esfriam-se mais devagar.

c) Causa mortis- estado febris retardam. Estados consumptivos agem apressando o esfriamento do corpo.

Fatores extrínsecos:

a) as vestes

b) a unidade – elevada dificulta a evaporação e irradiação do calor restando o esfriamento do corpo.

c) Arejamento

d) O local- ambiente fechado, abafado, protegem contra a perda de calor.

Segundo lombroso,uma diferença de 5 a 6 graus entre a temperatura axilar e retal é sinal certo de morte.

Segundo Flamínio Fávero, a temperatura no estado de São Paulo cai na proporção de 1,5 grau por hora. Para Almeida Junior, esta queda se dá à velocidade de 1 grau por hora. Esta queda é mais lenta nas 3 primeiras horas, voltando a ficar lenta novamente ao se aproximar do equilíbrio térmico.

3

4.2.1.2.3 Hipóstases (Livores cadavéricos ou livores de hipóstases)

Depois da morte, o sangue obedecendo as leis físicas, da gravidade e dos vasos comunicante, acumula-se nas veias situadas nas posições de maior declive, não só das superficiais,mas também nas vísceras, são os livores de hipóstases ou cadavéricos e as hipóstases viscerais.

Elas informam sobre a causa da morte, mudança de posição do cadáver e também a respeito da hora da morte.

No estado de São Paulo, de acordo Flamínio Fávero, inicia-se como pontilhado hemorrágico aos 10 minutos após a morte. Após 1h são bem visíveis. Dentro de 8 a 12h já estão fixos. Estes prazos podem variar, pois há causas que podem retardar ou acelerar o processo. São geralmente de cor violácea escura, podem porém ser de cor vermelho claro no afogamento ou nas mortes pelo monóxido de carbono. São pálidos ou pouco visíveis nas mortes por anemia aguda.

Nos primeiros momentos, o sangue está contido no interior das veias das zonas de maior declive, mas pouco a pouco, vão infiltrando os tecidos, adquirindo a mancha o caráter persistente. Isto pode explicar o seu desaparecimento ou não, com a mudança da posição do cadáver, de acordo com o tempo decorrido após a morte.

Desaparecem pela mudança de posição do cadáver dentro das 8 a 12hs da morte. Entretanto, estudo histológico das regiões onde anteriormente havia livor, pode denotar sua existência ali. A isto denomina-se fixação histológiva do livor e ocorre após 3 a 4 hs, após a morte. Alcançam sua maior intensidade e não mudam mais de posição decorridas 8 a 12hs da morte, por isto são chamados de livores fixos.

Diagnóstico diferencial entre livor e equimose

O livor é fenômeno cadavérico, a equimose é lesão vital.

No livor o sangue está dentro das veias, na equimose o sangue extravasa e infiltra as malhas dos tecidos.

O livor desaparece pela compressão, a equimose não.

Quando se secciona uma zona de livor, vemos que está livre de infiltração hemorrágica e pouco, o sangue começa a projetar. Na equimose, vemos que os tecidos estão infiltrados por sangue.

Este diagnóstico se faz necessário pois os livores no início se assemelham a equimoses.

4.2.1.2.4 Rigidez cadavérica

A rigidez constitui um fenômeno físico-químico de endurecimento do cadáver.

Cessada a circulação, os catabolitos não podem ser eliminados e acumulam-se, entre eles o ácido lático. Há acidificação das células, concorrendo para o aparecimento da rigidez. A desidratação também contribui para o aparecimento da rigidez.

Etiene Martin dá grande valor à desidratação e à precipitação de matérias albuminóides no fenômeno da rigidez.

A rigidez cadavérica representa simplesmente a coagulação das proteínas musculares da qual resulta a formação da miosina ou coágulo muscular, devendo ser comparada a necrose de coagulação. O seu desaparecimento subseqüente ocorre por conta do amolecimento do coágulo por enzimas autolíticas. Forçado o membro, o coágulo muscular pode se fragmentar permitindo a sua fácil mobilização. Uma vez desfeita a rigidez não mais aparece.

A razão provável da rigidez é resumida por Herzen. A fibra muscular produz, resultante da desassimilação, um substância ácida que quando abundante e não arrastada facilmente pela corrente circulatória, determina contraturas musculares. É o que se dá após violento e exaustivos exercícios físicos. Este ácido lático ou sarcolático reage sobre o fosfato bipotássico, que existe normalmente nos músculos, formando-se fosfato de potássio, que precipita o miosinogênio, substância protéica de fibra, em miosina. A rigidez é a precipitação da miosina.

A rigidez é um estado de breve encurtamento, ligeiro espessamento e notável dureza muscular, pela contração muscular, pela coagulação ou precipitação de albuminóides de sua constituição.

Caso especial de rigidez cadavérica é o espasmo cadavérico ou rigidez cataléptica. Sucede a uma enérgica e última contratura muscular, quando sistema nervoso central é atingido, nas mortes de indivíduos extenuados pelo exercício físico, doença convulsivantes ou envenenamentos pela estricnina. O espasmo é persistência no cadáver da posição que tinha o indivíduo, no momento da morte. Pode ser total ou parcial (localizada).

A rigidez obedece a lei de Nysten Sommer: se inicia pela mandíbula, nuca, tronco, membros superiores e membros inferiores, desaparecendo na mesma ordem.

Observações do Instituto Oscar Freire constataram que a rigidez tem seu início em torno de 1h, se generaliza em torno de 2 a 3hs, atingindo sua intensidade máxima cerca de 5 a 8hs após a morte, podendo durar até 2 a 3 dias, embora normalmente desapareça por volta de 24hs depois da morte.

4.2.1.2.5 Fenômeno transformativos do cadáver

Autólise mumificação

_Destrutivos- putrefação _ Conservadores

maceração saponificação

4.2.1.2.5.1 Autólise

Ocorrendo a morte é cessada as trocas nutritivas, o meio se acidifica e esta acidificação do meio pode ser verificada por:

1) Sinal de Laborde – uma agulha de aço polida é introduzida no tecido e retirada meia hora após. Se brilhante a morte é real.

2) Sinal de Brissemomoret e Ambard - verificação da acidez na polpa do baço ou do fígado, obtidos por torcater e verificada pelo papel de tornassol. Se vivo reação alcalina, e ácida na morte.

3) Sinal de Lecha Marzo - verificação da acidez através de papel de tornassol azul e vermelho colocados entre o globo ocular e a pálpebra.

4) Sinal de De Dominicis – verificação da acidez da pele após escarificação com bisturi, sem atingir a derme, verificada pelo papel de tornassol. (Areação é mais precocemente observada no abdome.)

5) Sinal de Silvio Rabelo – pesquisa da acidez dos tecidos através de fio de seda corado pelo azul de bromotimol, passdos através de pele. Se corado de amarelo ao ser retirado indica acidez e morte.

6) Forcipressão química de Icard – pinçar a pele e recolher a serosidade obtida e verificar a acidez.

William Boyd em seu livro de anatomia patológica e patologia dá como causa importante da autólise a ação de enzimas presentes em todos os tecidos e células e demonstra com diversas experiências a veracidade desta afirmativa.

4.2.1.2.5.2 Putrefação

Segundo Balthazard, a putrefação é a decomposição das matérias albuminódes com produção de gases pútridos.

Neste processo, tem grande importância, inicialmente, as bactérias aeróbias, que esgotam o oxigênio do cadáver. Depois entram em cena os anaeróbios, que são os produtores da putrefação gasosa, decompondo as albuminas e produzindo gases (gás carbônico, ácido sulfídrico, amônia, hidrogênio).

Lecha Marzo assim resume a atuação dos micróbios na putrefação: “Na gênese dos fenômenos da putrefação gasosa, a coloração verde e liquefação dos tecidos cadavéricos sejam adultos ou fetais, os microorganismos anaeróbios são o bacilo butírico, o bacilo pútrido, o pseudo vibrião séptico, o grupo dos bacilos tetaniformes. O primeiro preside na cadáver, a fermentação dos hidratos de carbono; o segundo e os restantes à decomposição das substâncias protéicas.

A putrefação cadavérica gasosa é produzida principalmente pelo bacilo butírico de Grüber e pelo e pelo bacilo pútrido de Bienstock-Klein. A coloração esverdeada dos tecidos cadavérico provém dos gases que se desenvolvem por ação do bacilo pútrido de Bienstock-klein. A coloração esverdeada dos tecidos cadavéricos provém dos gases que se desenvolvem por ação do bacilo pútrido de Bienstock-Klein, e deve-se principalmente à combinação do hidrogênio sulfurado com hemoglobina, na presença do oxigênio; os tecidos mais superficiais ou mais expostos à ação do oxigênio apresentam mais rapidamente a coloração esverdeada.

A liquefação dos tecidos cadavéricos é produzida principalmente pelo bacilo de Bienstock-Klein e nos períodos finais também pelos bacilos tetaniformes.

Fatores que modificam a marcha da putrefação:

Dentre todos os fatores que citaremos aidante, a temperatura é de grande importância, estando a atividade bacteriana estreitamente ligada a ela. O máximo da atividade bacteriana estreitamente ligada a ela. O máximo da atividade bacteriana se dá entre 20 a 30 graus de temperatura, sendo muito reduzida abaixo de zero grau ou acima de 60 graus, sendo muito reduzida abaixo de 10 graus. Assim sendo, o que ajuda a conversar a temperatura do corpo, favorecerá a putrefação.

Os fatores que podem modificar a marcha da putrefação, se dividem em intrínsecos e extrínsecos:

Os fatores intrínsecos se relacionam com cadáver:

a) idade. A putrefação é mais rápida nas criança.

b) Constituição. É mais acelerada nos indivíduos mais corpulentos e obesos.

c) Causa mortis. È mais acelerada nas mortes por infecção, septicemia, nas asfixias, etc.

4.2.1.2.5.2.1 Fatores extrínsecos:

a) temperatura

b) umidade

c) ar-ventilação

d) condições do solo

e) vestes do cadáver - os cadáveres com vestes grossas conservam calor, o que acelera a putrefação.

A putrefação é classificamente dividida em 4 períodos:

1° período – da coloração ou das manchas

2° período – gasoso

3° período - coliquativo

4° período – esqueletização

4.2.1.2.5.2.1.1 Período das manchas

O ponto de partida da putrefação é geralmente o intestino, onde o flora bacteriana é mais abundante e a primeira manifestação visível deste processo é a mancha verde que se localiza geralmente na região inguino abdominal direito, onde o intestino grosso (ceco) está mais próximo da pele. Aparece cerca de 20 a 24 hs, após a morte, e é devida à ação do gás sulfídrico sobre a hemoglobina. Da fossa ilíaca se espalha para o abdome, o tórax, pescoço e face.

Aparece manchas irregulares, principalmente ao longo dos póstumas que se desenha, às vezes em relevo. (é denominada circulação póstuma de Brouardel. O sangue devido a pressão dos gases da putrefação volta a encher os vasos). A pele toma uma cor vermelho escura, suja, devido à destruição das hematias com embebição dos tecidos pela hemoglobina. Esta embebição vai despregando o corion e a epiderme, que se destacam com facilidade e às vezes espontaneamente.

4.2.1.2.5.2.1.2 Período gasoso

Os gases de putrefação vão se acumulando nos tecidos e o cadáver vai se agigantando, inicialmente onde o tecido é mais frouxo, face, escroto, pênis. Ao mesmo tempo, a produção de gases vai formando vesículas na pele, com conteúdo gasoso e líquido de tonalidade pardacenta escura. Os gases dos primeiros dias são inflamáveis (H²). Na cavidade abdominal, onde os gases se acumulam, produzem grande pressão, bombeando as vísceras e seus conteúdos daí os vômitos post mortem, os partos post mortem, a protusão da língua, prolpsos de útero, bombeiam o sangue aí acumulado, formando a chamada circulação póstuma de Brouardel. Os tecidos moles vão se destruindo. Este período evolui no prazo de 1 a 3 semanas.

No início, o período gasoso pode ser verificado por provas laboratoriais. Icard achava que a putrefação começa tão logo cessa a vida e preconizava a prova sulfídrica, o que fazia colocando papéis que foram previamente embebidos em acetato de chumbo, nas narinas, fechando a boca do cadáver. Havendo putrefação haverá desprendimento de gases sulfídricos, principalmente ácido sulfídrico, que tornarão o papel com cor escura característica.

4.2.1.2.5.2.1.3 Período coliquativo

A medida que a putrefação progride o cadáver vai se destruindo, os gases vão escapando, os tecidos vão como que se dissolvendo, as partes moles vão desaparecendo até restar somente o esqueleto.

Neste período, além das bactérias, têm importância os insetos e suas larvas que invadem o cadáver desde o primeiro período da putrefação e que ajudam a destruir o cadáver. Esta fauna cadavérica tem sido objeto de estado de diversos autores, varia com as regiões e é diferente conforme o cadáver esteja sepultado ou exposto ao ar livre. Este período pode evoluir num prazo de 1 a 3 semanas.

4.2.1.2.5.2.1.4 Período da esqueletização

As partes moles do cadáver vão sendo destruídas e consumidas pelas bactérias e com a ação do terreno e do meio ambiente até que só restam os ossos. Este período pode durar de alguns meses a alguns anos.

Devemos destacar que jamais dois cadáveres terão evolução idêntica do processo putrefativo. É comum encontrarmos dois ou mais cadáveres cuja o meio da morte é o mesmo, ocorrendo esta ao mesmo tempo e deixando no mesmo local, a putrefação evolui de modo diverso.

4.2.1.2.5.3 Maceração

A maceração pode ser asséptica ou séptica, conforme as condições do meio em que o corpo permanece.

A maceração de forma asséptica ocorre com o feto morre retido no útero.

Ocorre a maceração de forma séptica nos cadáveres mantidos em meio líquido contaminado, como nos afogados. É conseqüência de excesso de umidade ou presença de muito líquido, ocorre a atuação da flora bacteriana especial quando septo somente ação de enzimas no caso de feto retido no útero, ou quando o meio é séptico.

Há destacamento da epiderme, que se torna esbranquiçada e pregeada. É característica a saída da pele das mãos e dedos que saem como luvas. Os tecidos vão se amolecendo, até mesmo o esqueleto fetal. Os tecidos vão tomando uma cor castanho escura.

4.2.1.2.5.4 Mumificação

A mumificação se produz espontaneamente quando o cadáver encontra condições especiais, a saber temperatura elevada, ambiente seco e arejado. Tanto ocorre no cadáver exposto ao ar como no sepulto. Estas condições são encontradas em regiões desérticas, como no Saara, no nordeste brasileiro.

Nestas condições, o cadáver desidrata rapidamente, inibindo a atividade bacteriana, impedindo ou interrompendo o processo de putrefação e nestas condições o cadáver se conserva indefinidamente. O cadáver tem um aspecto enrugado de volume e peso diminuídos, a pele tem tonalidade escura, é dura, com consistência de couro seco.

4.2.1.2.5.5 Saponificação ou adipocera

Flamínio Fávero assim define a saponificação. Chama-se saponificação o processo que transformam o cadáver em substância de consistência untuosa, mole, quebradiça às vezes, de colorido amarelo claro. Há uma transformação gordurosa e calcárea do cadáver.

Este processo ocorre devido à circunstâncias que são intrínsecas ao cadáver e principalmente ao meio onde permanece o corpo.

Como condições individuais temos:

1) Idade – facilidade nas crianças

2) Obesidade – facilita

3) Causa mortis - intoxicações pelo álcool e pelo fósforo facilitam.

Condições ambientais:

1) Local úmido ou meio semi-líquido com água que se escoa e se renova.

2) Solo argiloso que retém a água, ricos em sais de cálcio.

A adipocera transforma quimicamente todos os tecidos do cadáver conservando este sua forma com as feições como se tivesse acabado de morrer. A pele é pouco alterada.

As gorduras se transformam em glicerinas e acides graxos e estes se combinam com álcalis dando sabões amoniacais e alcalinos terroso. Posteriormente estes se transformam em sabões calcáreos, por ação de sais da água, adquirindo o cadáver uma maior resistência.

A adipocera começa cerca de 1 mês de permanência do corpo na água; é visível e franca na face aos 3 meses. A transformação completa requer cerca de 1 ano. No início do processo ainda é possível reconhecer os diversos órgãos, depois todos são idênticos.