A ALIMENTAÇÃO, A EDUCAÇÃO E A SAUDE.

ALIMENTAÇÃO, A EDUCAÇÃO E A SAUDE.

Paulo Roberto Silveira

Médico da Aposentado Secretaria Estadual de Saúde e Defesa Civil do Estado do Rio de Janeiro

Medico Perito Legista. Neurologista Forense • Instituto Médico Legal Afrânio Peixoto

Departamento Geral de Polícia Técnico-Científica

Secretaria de Estado de Segurança Pública • Estado do Rio de Janeiro

Advogado - Direito Médico

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• Introdução

Requisitos energéticos das crianças

Os requisitos calóricos de meninos muito ativos e em crescimento (e meninas, em menor grau) são muito altos. O requisito metabólico basal de crianças é até 25% mais alto que o de adultos, e sua incessante atividade muscular pede um gasto calórico surpreendente. Mais adiante, uma tabela ilustra o requisito energético de meninos, desde o nascimento até a idade de 15 anos, em diferentes níveis de atividade.

• Considerações gerais

Deficiência

Hoje em dia, a ingestão insuficiente de proteínas e calorias, ou o consumo de proteínas que não forneçam um suprimento adequado de todos os aminoácidos essenciais é, sem dúvida, o principal problema da má nutrição no mundo. Como a proteína desempenha um papel vital em todos os processos da vida, os sintomas de deficiência protéica no homem são variados e não necessariamente específicos e característicos. Os sintomas iniciais de deficiência protéica incluem perda de peso, lassidão, fatigabilidade fácil, diminuição da resistência a doenças, convalescença prolongada e, em crianças, um crescimento lento e atrofiado.

A privação continuada de proteínas tem conseqüências de natureza mais específica: baixos níveis sangüíneos de proteína (incluindo a hemoglobina), edema e lesão hepática. Aparentemente, o edema não é o resultado direto da hipoproteinemia apenas (ou seja, a redução da pressão osmótica intravascular); aparentemente, a interferência hormonal com a diurese também tem um papel na etiologia. A lesão hepática é, presumivelmente, o resultado da depleção de toda proteína hepática mobilizável, de suscetibilidade aumentada a agressões tóxicas e funcionamento anormal do fígado, com acúmulo de gordura no parênquima hepático. A infiltração gordurosa pode, eventualmente, progredir até a destruição do tecido parenquimatoso, com reposição fibrosa (cirrose).

Como resultado de estudos realizados após a Segunda Guerra Mundial, foi reconhecida uma síndrome específica de má nutrição protéica, amplamente difundida entre lactentes e crianças de regiões subdesenvolvidas ou nos estratos menos privilegiados da população da África, Índia, América Central e outras partes do mundo.

Recomendações protéicas

Os padrões recomendados pelo Food and Nutrition Board do National Research Council estipulam 56 g de proteína por dia, na dieta de homens adultos, pesando 70 kg e 46 g de proteína para mulheres pesando 58 kg. Esta reação , de 0,8 g de proteína por quilo de peso, parece estabelecer uma margem de segurança, quando aplicada a pessoas sadias com ingestão calórica adequada, normalmente ativas e morando em clima temperado. As estimativas do aumento das recomendações de proteína durante a gravidez e lactação variam bastante. O Food and Nutrition Board recomenda 76 g diárias de proteína para mulheres grávidas, na segunda metade da gravidez, e 66 g para o período de amamentação. Outra recomendação: para crianças e adolescentes, de 23 g a 54 g de proteína diariamente, dependendo da idade.

Os requisitos protéicos, conforme proposição da Food and Agriculture Organization (FAO), das Nações Unidas, são únicos, no sentido de serem baseados numa hipotética proteína de referência, de composição desejável em aminoácidos.

Os padrões calculados sofrem falhas idênticas, inevitáveis: 1) não levam totalmente em consideração as variações biológicas individuais e 2) não dão consideração total às diferenças no valor biológico das diversas proteínas alimentares, nem ao efeito da suplementação mútua de proteínas ingeridas simultaneamente. Em relação ao segundo aspecto, considerações práticas e necessidade econômicas eliminam o uso exclusivo de proteínas de origem animal de alta qualidade, sendo que a experiência tem demonstrado que a mistura de ambas — proteínas animal e vegetal — ou uma mistura cuidadosamente selecionada de alimentos protéicos, inteiramente de origem vegetal, darão suporte aos processos vitais sadios e vigor ao organismo.

Fontes

As proteínas da dieta humana são obtidas de fonte animal e vegetal. As proteínas de origem animal são o leite e os produtos láteos, carnes, peixes e frutos do mar, aves e ovos. As proteínas vegetais estão imediatamente disponíveis nos cereais (trigo, arroz, milho, cevada e centeio), nas leguminosas (feijões, ervilhas, grãos) e nozes. Nos países mais prósperos, a proporção de proteínas de origem animal, que são mais caras do que as proteínas vegetais, é relativamente alta. Sempre que um padrão alimentar prevalece, há segurança de que o fornecimento de proteína é adequado, tanto quantitativa quanto qualitativamente, pois a maioria das proteínas animais naturais fornece os aminoácidos essenciais em grandes quantidades. A fonte mais barata de proteínas completas é o leite em pó desnatado, sendo que seu uso deveria ser encorajado sempre que os fatores econômicos limitassem a disponibilidade de fontes convencionais de proteínas de alta qualidade. O feijão de soja é uma fonte barata de proteína de bom valor nutritivo; contudo, as tentativas de introdução de seu uso nos países ocidentais têm entrado em conflito com arraigadas preferências gastronômicas.

Em regiões caracterizadas por um baixo padrão de vida, o fornecimento de proteína deriva, provavelmente, em sua maior parte, de vegetais, e a ingestão protéica, mesmo se quantitativamente adequada, pode estar abaixo dos padrões em relação ao conteúdo dos aminoácidos, a não ser que as fontes sejam apropriadamente escolhidas. Se for possível, 1/3 ou mais da proteína dietética deverá provir de alimentos de origem animal.

• Conseqüências da má nutrição calórico-protéica

Efeito da má nutrição sobre o crescimento somático nos primeiros dias de vida

Apesar do volume considerável de pesquisas dedicadas aos aspectos etiológicos, patológicos e bioquímicos, e dos métodos diversos de tratamento protéico-calórico, relativamente poucos estudos bem controlados e a longo prazo têm sido dedicados aos efeitos da má nutrição nos primeiros dias de vida sobre o crescimento e desenvolvimento somáticos posteriores. Existem cada vez mais evidências sugerindo que, em geral, a duração do estado de má nutrição tem um efeito mais permanente no crescimento do que a intensidade da má nutrição. Dessa forma, um incidente agudo de má nutrição calórico-protéica, mesmo grave, ou de marasmo, tem um efeito pequeno no crescimento e desenvolvimento físico em geral, desde que a criança seja normal e continue assim depois da fase aguda da doença.

Por outro lado, uma subnutrição protéica ou calórica permanente, no decorrer dos primeiros anos de vida, pode resultar numa atrofia da altura do indivíduo, dentro do seu potencial genético para o crescimento físico. A maioria dos estudos que acompanharam portadores de má nutrição calórico-protéica durante dez anos ou mais, indicam que, dada uma oportunidade nutricional e ambiente de vida iguais, os pacientes nos quais a má nutrição se desenvolveu mais lentamente conseguem equiparar-se ao grupo-controle (como gêmeos, por exemplo); ao final de dez anos, ou mais, não se verificavam quaisquer diferenças significativas.

Efeito da má nutrição no desenvolvimento mental

Uma série de experimentos com animais de laboratório que receberam severa restrição nutricional durante a vida fetal tem demonstrado que essa privação pode causar um retardo permanente no desenvolvimento da aprendizagem. Nos últimos anos, têm sido feitas tentativas no sentido de estabelecer se é válida a extrapolação, para o homem, dos resultados obtidos em animais.

Estudos anteriores demonstraram que crianças que haviam sido acometidas de má nutrição grave nos primeiros dias de vida tinham um desempenho inferior nos testes de inteligência e menor capacidade de aprendizagem do que crianças de sexo e idade semelhantes, porém sem antecedentes de privação nutrinacional. Foi também demonstrado que esse efeito é mais acentuado em crianças nas quais o episódio de má nutrição clínica ocorreu muito cedo — antes do sexto mês de vida. As crianças nas quais a má nutrição manifestou-se mais tarde apresentaram um déficit intelectual progressivamente maior, quanto mais tarde tivesse ocorrido a privação nutricional. A má nutrição depois do terceiro ano de vida provavelmente não tem efeito direto permanente no desenvolvimento mental, sendo que estudos sobre a inanição em adultos e experiências de campo de concentração na Segunda Guerra Mundial indicam que a depressão mental e a perda de ambição, que acompanham o estado de inanição, são totalmente eliminadas quando as pessoas são novamente alimentadas.

Por analogia aos experimentos em animais, quanto mais cedo ocorre a má nutrição, maior a probabilidade de alguma lesão permanente, devido à interferência no desenvolvimento orgânico ordenado do cérebro do indivíduo. Quando se considera o crescimento do cérebro em termos celulares, é de fato plausível que o órgão esteja sob grande risco, diante da má nutrição grave durante o desenvolvimento fetal e nos seis primeiros meses de vida extra-uterina, pois grande parte do seu crescimento físico se completa por essa época. Permanece também o fato de que um déficit permanente grave no número de células, antes do crescimento somático do cérebro ter-se completado, pode ser a base para um potencial mental diminuído, posteriormente na vida. A questão até agora não respondida é qual o grau de má nutrição que uma mulher precisa apresentar para chegar a prejudicar a nutrição fetal e o desenvolvimento do cérebro do feto.

Os estudos realizados até agora têm estabelecido que uma alta incidência de retardo no desenvolvimento psicomotor pode ser observada nas crianças mal nutridas das camadas sócio-econômicas inferiores de países os mais diversos. O grau de retardo parece estar relacionado à quantidade de proteína animal consumida e, também, ao retardo no crescimento do crânio. O que se sabe até o momento não permite a formulação de conclusões definitivas, mas sugere que a subnutrição crônica nos indivíduos muito jovens pode atuar de forma negativa sobre a maturação mental e psicomotora.

Existem argumentos muito convincentes que falam contra uma relação de causa e efeito entre a má nutrição precoce e a realização mental. Ao contrário do que ocorre com animais de laboratório, em crianças é difícil separar os efeitos da má nutrição sobre a inteligência posterior dos efeitos do ambiente social e, particularmente, do potencial genético de inteligência herdada dos pais. Nenhum dos estudos realizados até agora determinou os quocientes de inteligência dos pais e das crianças — mal nutridas e “normais” — cuja inteligência estava sendo comparada e testada. Raramente uma criança sob risco é acometida somente de má nutrição. Extrema pobreza e doenças (negligência dos pais, nos países mais desenvolvidos) são também fatores a serem considerados, que acompanham a má nutrição, sendo muitas vezes seus agentes causadores. Outros fatores determinam a capacidade de aprendizagem da criança; entre eles, podemos citar as desvantagens genéticas, a falta de estímulos externos para a aprendizagem, falta de estimulação emocional e afeto, um ambiente não motivador e baixo consciente intelectual e pouca educação por parte dos pais. Para as crianças pouco privilegiadas de países influentes e industrializados, tais fatores sobrepujam quaisquer efeitos do estado nutricional existente.

Os dados de pesquisas disponíveis dão apoio à conclusão de que a má nutrição precoce grave está associada ao prejuízo intelectual. Contudo, cuidadosos estudos controlados são necessários, a fim de se determinar se qualquer efeito pode ser atribuído unicamente à privação nutricional ou à constelação de fatores ambientais e genéticos que são, simultaneamente, impingidos à criança mal nutrida.

•Conclusão

Programa de refeição escolar

Os pontos mais importantes mencionados, em relação à alimentação, aplicam-se da mesma forma às refeições escolares. O ponto mais importante da nutrição adequada é que aqui estão envolvidos jovens e crianças, que requerem orientação na escolha dos alimentos muito mais do que os adultos e que a refeição bem planejada de uma escola fornece uma oportunidade excelente para estabelecer hábitos alimentares adequados em jovens indivíduos que estão em crescimento e cujas preferências alimentares ainda não são rígidas.

Nos EUA, o Programa Federal de Refeição Escolar foi estabelecido para estimular o fornecimento de refeições nutricionais a baixo custo para as escolas de crianças. Um sistema de reembolso de parte do custo dessas refeições, que mantêm os requisitos nutricionais, serve para induzir a altos padrões nutricionais. Neste programa, a chamada refeição do tipo A está planejada para fornecer um terço das necessidades diárias da criança. Essa refeição deve incluir, ao menos, o que se segue: 1) ¼ de litro de leite; 2) 60 g de carne, franco, peixe ou queijo (ou um ovo, ou ½ xícara de feijão cozido ou ervilhas, ou 4 colheres de sopa de manteiga de amendoim); 3) ¾ de xícara ou mais de dois vegetais ou frutas, ou ambos); 4) uma fatia de pão de centeio ou pão de trigo integral (ou biscoitos ou massas doces); 5) uma colher de chá de manteiga ou margarina enriquecida.

No dia a dia, outros componentes e alimentos são adicionados à refeição escolar, para fornecer calorias adicionais e melhorar o poder de saciedade das refeições; estas últimas considerações são particularmente importantes no caso de adolescentes, cujos requisitos totais excedem àqueles dos escolares. Embora atualmente nem todos os estudantes comam um lanche, todos eles têm a oportunidade de consegui-lo, de modo que o impacto educacional da escolha de alimentos dirigida por refeições escolares bem planejadas não é de todo desprezível.

Educação nutricional

Quando a composição da dieta de diferentes grupos da população é examinada, quase sempre se observa que a dieta torna-se mais adequada à medida em que o salário aumenta. É óbvio que as oportunidades de melhores dietas aumentam com uma disponibilidade maior de alimentos; portanto, uma vez que certo nível mínimo de subsistência tenha sido superado, a qualidade nutricional da dieta não é mais determinada apenas pelo custo, tornando-se a escolha um fator fundamental. Embora idealmente a seleção do alimento devesse ser determinada, antes de tudo, por considerações nutricionais, preferências gastronômicas e hábitos alimentares familiares adquiridos na infância, os padrões regionais e culturais, assim como poder econômico, geralmente têm a última palavra no assunto.

Como a aplicação diária do conhecimento nutricional baseia-se nos progressos científicos da área, uma proporção significativa da população não desfruta do alto nível de saúde mental e vigor físico que potencialmente se poderia obter. A educação nutricional surge como o meio mais promissor para acabar com essa diferença. Mais ainda, a educação nutricional é responsável e importante para corrigir informações erradas, assim como para fornecer dados certos. O mesmo que acontece num novo território aberto pela ciência, sucede com a descoberta de um novo campo de ouro: entre outros, aventureiros correm para ele, mas apenas alguns desses mineiros estão sabendo a verdadeira cor do ouro.

Neuróticos e charlatães interessados em rápidos benefícios são comuns no campo popular da nutrição, e os prejuízos que acarretam devem ser evitados através de uma firme e acreditada reforma educacional. O objetivo principal da educação nutricional é favorecer e estabelecer práticas de alimentação nutricional sadias. A mudança dos hábitos de alimentação dos adultos é difícil, já que os hábitos pessoais são rígidos e não se modificam à medida em que o tempo passa. A melhora dos hábitos dietéticos entre as pessoas de mediana e maior idade, provavelmente não mais influenciará a prevenção de doenças degenerativas crônicas, por causa dos danos já bem estabelecidos em muitos individuos, depois de uma vida de carências alimentares.

Uma importante motivação é comumente requerida para realizar mudanças em hábitos alimentares defeituosos; inclusive, depois o resultado é duvidoso, como se evidencia pela maioria das pessoas obesas, que não mantêm um peso normal, mesmo depois de uma redução temporária, atingida por meios heróicos. A educação em direção a hábitos desejáveis de alimentação terá, provavelmente, maior sucesso em adultos doentes, desde que esteja diretamente ligada com a recuperação e subseqüente manutenção da saúde. Há dúvidas sobre se as mudanças voluntárias nos hábitos alimentares podem ser feitas em numerosos adultos sadios, a não ser que passe a existir uma importante motivação.

Apesar de tudo, um esforço constante de médicos, sociedades médicas, dietistas de Saúde Pública, dietistas e enfermeiras, assembléias comunitárias, indústria, parentes informados e setores educacionais dos meios de comunicação de massa e entretenimento é benéfico, por trazer um aprimoramento gradual nos hábitos de alimentação popular.

A educação nutricional encontra um campo particularmente fértil entre os jovens e a maior promessa está em induzir atitudes desejáveis de alimentação, numa fase em que as características da personalidade e os hábitos não sejam muito sólidos. Dessa forma, a prática moderna da alimentação infantil em Pediatria introduz o uso de ovos, sucos cítricos, frutas, vegetais e carne, logo nos primeiros anos da infância, ajudando a criança a acostumar-se a alimentos que farão parte do seu padrão futuro de refeições. A cooperação dos pais é essencial neste sentido, mas é usualmente obtida sem muita dificuldade e mais rapidamente do que no caso inverso, quando o adulto é o objeto da doutrinação.

A educação nutricional é de particular importância nas classes. Projetos para salas de aula são meios frutíferos de ilustrar e trazer para a prática os ensinamentos abstratos dos princípios elementares da boa nutrição, especialmente nos níveis sociais mais baixos. Programas educativos em escolas tendem a levar aos lares desejos enfáticos, gritados pelas crianças, que geralmente trazem à mesa familiar alimentos que, de outra maneira, não teriam aparecido ali. A doutrinação prática, sob a forma de lanches escolares bem distribuídos, pode também ajudar a mudar os padrões alimentares em famílias de crianças que se alimentam na escola.

GASTO CALÓRICO (CALORIAS POR DIA)

Idade Metabolismo basal Menino muito quieto Menino ativo Menino muito ativo

0 200 - - -

1 500 750 - -

2 800 1.200 1.600 2.350

4 900 1.400 1.860 2.800

6 1.100 1.600 2.160 3.230

8 1.200 1.800 2.400 3.630

10 1.300 2000 2.640 3.950

12 1.440 2.130 2.870 4.300

14 1.470 2.200 2.950 4.400

15 1.550 2.300 3.100 4.620

Fonte: adaptado dos dados originais por G. Lusk,

Requeriments for Nutrition, JAMA 70:821 (1918)

Os adolescentes necessitam particularmente de informações nutricionais. Por um lado, esse grupo etário sobressai pelos seus péssimos hábitos alimentares; de outro, seus requisitos nutritivos são maiores do que os da maioria dos adultos. As moças são particularmente afetadas pelo próprio crescimento, ou pela tensão psicológica de uma gravidez precoce. Ao mesmo tempo, a maioria dos adolescentes, tendo um forte interesse no desenvolvimento físico, representa um campo fértil para se plantarem as sementes da educação nutricional. Talvez o ponto chave na batalha para a longevidade futura, e em nível ótimo de saúde, seja a adolescente de hoje. É ela que, certamente, dará à luz crianças e influenciará suas práticas dietéticas desde o começo da vida; e é ela — provável planejadora da cozinha, compradora de alimentos — que determinará os padrões de alimentação e formará os hábitos de alimentação de toda a família.

Perspectivas

A ciência da nutrição progrediu desde os dias de James Lind que, há mais de 20 anos, curou o escorbuto com suco de limão, em experimentos bem controlados. Nos EUA, o nível nutricional tem aumentado bastante, como resultado de uma feliz interferência dos avanços da ciência, da tecnologia alimentar e do crescente padrão de vida. Devido a essa melhora na dieta, uma nova geração está surgindo, maior, mais sadia e mais resistente às doenças do que seus predecessores. A educação nutricional vai se transformando, gradualmente, em parte do programa geral para melhorar a saúde da comunidade, contribuindo também para a redução da má nutrição, tanto da que se mantém oculta como da que é de conhecimento público. As clássicas doenças de má nutrição que costumam prevalecer — raquitismo, pelagra, bócio, escorbuto infantil — têm desaparecido. O excesso de alimentação passou a ser uma doença nutricional em nível nacional, e a atenção da pesquisa clínica passou das doenças por deficiência nutricional para a elucidação do papel da dieta na origem das doenças degenerativas.

Os avanços nos conhecimentos de nutrição humana têm sido destacados e, se algumas perguntas ainda têm iludido os investigadores de hoje em dia, suas respostas serão encontradas por aquele que geralmente tem a palavra, o cientista do futuro. A incidência de doenças cardiovasculares, renais e diabetes ilustra a oportunidade que desafia os cientistas nutricionais em seus experimentos. Assim, como os clássicos esforços da Saúde Pública foram colocados à disposição das condições sanitárias e do controle da infecção, permitindo o avanço dos padrões de saúde de ontem, podemos esperar que a ciência da nutrição fará importantes contribuições à futura prevenção de doenças e ao progresso do bem-estar humano.

• Problemas psicológicos

Entre os problemas psicológicos que interferem na aprendizagem, distinguimos: os conflitos da criança, os conflitos da comunidade familiar e os conflitos da comunidade escolar.

Uma criança ansiosa, temerosa ou insegura não consegue manter um nível desejável de concentração na sala de aula.

Todos os problemas evolutivos de conduta da criança podem interferir em sua aprendizagem e, em muitas situações, somente após o ingresso na escola — um dos momentos críticos na vida da criança — é possível a identificação de sua patologia emocional que, até então, passara despercebida ou fora negada pela família.

De maior relevância são os conflitos familiares que, sem dúvida, perturbam o rendimento escolar da criança, seja por se tratar de uma família mal estruturada, constituída por pais ausentes ou em desarmonia, seja pela presença de pais doentes, tanto do ponto de vista orgânico como psíquico.

Entre os problemas familiares que podem interferir no rendimento escolar da criança, cabe comentar a falta de experiência, devido a uma estimulação pobre que, inclusive, já pode ter comprometido o seu desenvolvimento psicomotor. Essa situação ocorre tanto nos casos de superproteção como nos de rechaço.

Outra conduta familiar criticável é a de insistir com a alfabetização precoce, colocando na primeira série do primeiro grau uma criança imatura, tanto do ponto de vista neurológico como cronológico.

Se considerarmos a escola como uma continuação do lar, as experiências negativas com a comunidade escolar, representada principalmente pela professora, podem trazer profundas dificuldades à adaptação da criança, com sérias interferências na aprendizagem. Há que se considerar, também, os problemas psicológicos do professor, seus problemas sociais, como os que ocorrem, por exemplo, em nosso meio, em função da baixa remuneração pelo seu trabalho, além de suas eventuais dificuldades no manejo com o escolar.

Não se pode esquecer, ainda, a importância e a repercussão dos métodos pedagógicos na aprendizagem.

As escolas nem sempre têm condições materiais mínimas que possibilitem o aprendizado, sendo esta situação, com freqüência, responsável pelo baixo rendimento dos alunos.

Aqui foram abordados os problemas físicos gerais, psicológicos, e neurológicos em particular, enfatizando-se estes últimos. No entanto, para que se possa entender globalmente a criança com dificuldade escolar, é importante que uma equipe multidisciplinar, especializada em saúde escolar — da qual devem fazer parte pediatras, neurologistas, psiquiatras, psicólogos, reeducadores, orientadores educacionais e professores especializados — possa, trabalhando junto aos professores, aos pais e aos alunos, diminuir o alto nível de fracassos escolares.

COMENTARIOS RECEBIDOS:

gostei muito do artigo, muito bem colocado, só que não consegui copiar para andar mais rapido. Estava procurando os niveis de interferencia alimentar, gostei do paragrafo que fala do progresso da ciência.

Enviado por Eliana (não autenticado*) em 29/09/2009 18:46

para o texto: A ALIMENTAÇÃO, A EDUCAÇÃO E A SAUDE. (T1616451)