ATUAÇÃO DO AUDITOR DE ENFERMAGEM NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: UMA REVISÃO INTEGRATIVA DE LITERATURA
ATUAÇÃO DO AUDITOR DE ENFERMAGEM NO SISTEMA ÚNICO
DE SAÚDE: UMA REVISÃO INTEGRATIVA DE LITERATURA
PERFORMANCE OF THE NURSING AUDITOR IN THE SINGLE
HEALTH SERVICE: AN INTEGRATIVE LITERATURE REVIEW
Daizi Daiane de Souza Gomes
Fábio Feitosa da Silva
RESUMO
A auditoria na saúde é uma ferramenta importante utilizada na gestão,
com a finalidade de desenvolver atividades para a verificação, avaliação
e correção do próprio sistema, permitindo assim, o aperfeiçoamento
das tarefas de maneira preventiva e sistemática de acordo com as
legislações vigentes. Nesta revisão integrativa de literatura, objetivouse analisar a atuação da auditoria e do enfermeiro auditor no Sistema
Único de Saúde. As bases usadas foram a LILACS, PubMed, MEDLINE
e SciElo. Dos 1.945 artigos encontrados foram selecionados 62 artigos
para leitura completa, sendo a amostra final da pesquisa 16 artigos
especificamente sobre auditoria no Sistema Único de Saúde. Os
resultados mostraram que a atuação da auditoria no SUS e do
enfermeiro auditor é vasto em relação à gestão na saúde pública, onde
é expressada na fiscalização, na análise, no monitoramento, na
orientação, prezando na qualidade do atendimento ao usuário. A
auditoria de enfermagem no SUS atua na avaliação, no monitoramento,
e nas buscas de possíveis falhas para que possam ser devidamente
corrigidos, propondo uma ampliação de um padrão da atenção básica
conforme a legislação brasileira. O enfermeiro auditor possui um papel
fundamental, visto que atua no planejamento averiguando estratégias
objetivando um melhor resultado nas ações de saúde. Portanto,
conclui-se que que o sistema de auditoria possui um papel fundamental
para a administração da saúde pública, visto que atua no
monitoramento de ações de saúde objetivando a melhoria da
assistência prestada ao cliente, sendo também de caráter educativo,
pois propõe uma reflexão na tomada de decisão do profissional de
saúde quanto do gestor contribuindo assim, na melhoria da qualidade
no atendimento.
Palavras-Chave: Saúde Pública, Sistema Único de Saúde, Auditoria de
Enfermagem, Informação em Saúde.
ABSTRACT
The health audit is an important tool used in management, with the
purpose of developing activities for the verification, evaluation and
correction of the system itself, thus allowing the improvement of tasks in
a preventive and systematic way in accordance with current legislation.
In this integrative literature review, the objective was to analyze the
performance of the audit and the nurse auditor in the Unified Health
System. The databases used were LILACS, PubMed, MEDLINE and
SciElo. Of the 1,945 articles found, 62 articles were selected for full
reading, with the final sample of the research being 16 articles
specifically about auditing in the Unified Health System. The results
showed that the performance of the audit in the SUS and the nurse
auditor is vast in relation to public health management, where it is
expressed in inspection, analysis, monitoring, guidance, focusing on the
quality of service to the user. The SUS nursing audit works in the
evaluation, monitoring, and in the search for possible failures so that
they can be properly corrected, proposing an expansion of a standard
of primary care in accordance with Brazilian legislation. The nurse
auditor has a fundamental role, since he works in planning, verifying
strategies aiming at a better result in health actions. Therefore, it is
concluded that the audit system has a fundamental role for the
administration of public health, since it acts in the monitoring of health
actions aiming at the improvement of the assistance provided to the
client, being also of an educational nature, as it proposes a reflection in
the decision making of the health professional and the manager, thus
contributing to the improvement of the quality of care.
Key-Words: Public Health, Unified Health System, Nursing Audit,
Health Information.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AIH - Autorização de Internação Hospitalar
CMS - Conselho Municipal de Saúde
CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
CNS - Conselho Nacional de Saúde
COAP - Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde
COFEN - Conselho Federal de Enfermagem
CRFB - Constituição da República Federativa do Brasil
DATAPREV - Empresa de Processamento de Dados da Previdência
Social
DENASUS - Departamento Nacional de Auditoria do SUS
GIH - Guia de Internação Hospitalar
INAMPS - Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência
Social
INPS - Instituto Nacional de Previdência Social
LILACS – Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da
Saúde
MEDLINE - Medical Literature Analysis and Retrieval System Online
MPAS - Ministério da Previdência e Assistência Social
MRS - Movimento da Reforma Sanitária
PAM - Postos de Assistência Médica
PUBMED - Serviço da U. S. National Library of Medicine (NLM)
SciELO - Brazil Scientific Electronic Library Online ·
SIAB - Sistema Informatizado da Atenção Básica
SINPAS - Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social
SISAUD/SUS - Sistema de Auditoria do SUS
SNA - Sistema Nacional de Auditoria
SUS - Sistema Único de Saúde
TCU - Tribunal de Contas da União
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................ 7
1.1 OBJETIVOS ............................................................................................ 11
1.1.1 Objetivo geral .................................................................................. 11
1.1.2 Objetivos específicos .....................................................................11
2 MATERIAIS E MÉTODOS ............................................................................11
3 RESULTADOS.............................................................................................. 13
4 DISCUSSÃO .................................................................................................14
14 5 REFERENCIAL TEÓRICO............................................................................ 15
5.1 AUDITORIA: CONTEXTO HISTÓRICO.................................................. 15
5.2 AUDITORIA NO SUS.............................................................................. 18
5.3 PAPEL DO AUDITOR DE ENFERMAGEM NO SERVIÇO ÚNICO DE
SAÚDE.......................................................................................................... 21
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS .......................................................................... 24 7
REFERÊNCIAS............................................................................................. 25
1 INTRODUÇÃO
A palavra auditoria vem do latim “audire", que significa ouvir.
Porém, foi com os ingleses que teve uma utilização mais abrangente,
quando estes começaram a utilizar a auditoria em sistemas contábeis,
onde além de ouvir os auditores tinham como função verificar se o que
estava planejado estava sendo cumprido. O tribunal de contas da união
(TCU), se refere a auditoria como:
A auditoria de um sistema ou processo, geralmente
se refere a uma revisão sistemática de processos,
políticas, procedimentos etc. como prevenir fraudes
ou perda de ativos por meio de controles ou
sistemas internos inadequados, ou no caso de
auditorias externas, garantindo o cumprimento de
leis e regulamentos (TCU, 2020).
A auditoria teve início na área contábil, e surgiu na Inglaterra no
século XVIII durante a Revolução Industrial, devido a necessidade de
autenticar registros contábeis e para a taxação de imposto de renda
para as grandes empresas, tendo como objetivo de analisar e controlar
os documentos, fornecendo assim uma estabilidade financeira para as
mesmas na época (GUEDES E SILVA,2017).
No Brasil a auditoria não possui uma data específica. Sabese, porém, que em 16 de junho de 1862, foi aprovado um Decreto de nº
2935 validando a reorganização da Companhia de Navegação por
Vapor - Bahiana, Anonyma citando a atividade do auditor, na época as
empresas e seus estatutos deveriam ser aprovados por lei. Todavia,
alguns periódicos relatam que não existem registros do que havia sido
realizado pelos auditores após o decreto, pois acreditam que se houver
documentos estão na Inglaterra, já que a empresa era constituída
também por acionistas britânicos (RICARDINO, CARVALHO,2004).
Na saúde, a auditoria teve início no século XX, mediante ao
Relatório de Flexner realizado pelo médico americano Abraham
Flexner, direcionado na fiscalização da qualidade dos serviços médicos,
tendo como objeto principal os registros de atendimento aos pacientes
(1910). Diante disso a edição deste relatório, verificou-se a necessidade
de examinar minuciosamente a qualidade dos hospitais e a execução
realizada pela equipe de saúde e a partir de 1918 o médico
George (LEMBCKE, 1967). Já no Brasil, na saúde teve origem através
da INPS na década de 70, onde passou por várias transformações,
tendo como resultado em uma auditoria sistematizada, de caráter
preventivo e corretivo pensando em uma melhor qualidade na gestão
da organização quanto na melhoria da assistência prestada ao
paciente.
A auditoria “passou a ser observada e introduzida como pesquisa
visando à correção, controle, fiscalização do Sistema Nacional de
Saúde, devido a existência de desvios de verbas e possíveis falhas,
acarretando assim também prejuízos na assistência” (PEREIRA, 2010).
Porém, os primeiros registros de Auditoria médica no Brasil,
ocorreu na década de 70, onde passou por várias etapas, atuando
juntamente com prestadores que eram ligados ao Instituto Nacional de
Previdência Social (INPS); sendo realizados pelos supervisores através
de inspeções em prontuários de pacientes e em contas hospitalares.
Somente a partir de 1976, o modelo de assistência médica foi adaptado
e deu origem ao Instituto Nacional de Assistência Médica da
Previdência Social-INAMPS, onde os processos de auditoria passaram
a ser definidos como controle sistemático e técnico (BRASIL, 2005).
O INAMPS atuava juntamente com prestadores
tendo objetivo de controlar a produção e os gastos
da assistência médica através de verificação e
correção de prontuários e na contabilidade das
instituições de saúde, monitorando a qualidade na
assistência (SANTOS; BARCELLOS et al., 2009).
A partir daí a auditoria tem-se ampliado progressivamente pela
mão-de-obra de enfermeiras. Tendo origem em 1986 através da Lei do
Exercício Profissional do Enfermeiro de nº 7.498/86, em que dispõe
sobre a competência privativa do enfermeiro realizar avaliações das
ações de saúde, sendo mais tarde inseridas como
especialização (COFEN 625/2020).
Inclusive, essas atividades desenvolvidas por esses profissionais
foram aprovadas pelo Conselho Federal de Enfermagem, por meio da
Resolução nº 266 (BRASIL, 2001), garantindo autonomia ao enfermeiro
de avaliar e corrigir possíveis falhas na assistência e na redução de
glosas, prestar consultoria, planejar e certificar parecer sobre os
serviços. Embora os profissionais de enfermagem e de medicina vemse destacando, a auditoria está voltada para toda a área administrativa
relacionada à organização e estrutura de funcionamento do SUS.
Após algumas conferências e manifestações visando solucionar
alguns impasses no atendimento à sociedade em geral, apoiando assim
o direito universal à saúde, criou-se no Brasil, o SUS, através da Lei
orgânica de nº 8.080 (1990). Ele passou a ser um direito de todos,
sendo descentralizado e com participação de usuários, de
responsabilidade federal, estadual e municipal.
Tendo como objetivo o atender a sociedade, criou-se em seguida
o Sistema Nacional de Auditoria - SNA, (Lei nº 8.689) com o objetivo de
qualificar a gestão, aperfeiçoando-se as ações de saúde e garantindo
melhor qualidade no atendimento. Enfim, contribuindo no fortalecimento
do SUS.
A auditoria possui mecanismos indispensáveis
necessárias e fidedignas para uma inspeção
baseada nas técnicas do sistema público de saúde,
estimulando os sistemas municipais de saúde a
acatar e exercer as políticas públicas, objetivando a
atender em conformidade aos trâmites sancionados
do sistema e das diretrizes dos gestores Estaduais
e Federal (BRASIL, 2001).
Dentre as análises, Liberatti et al. (2020) evidenciou que como a
capacidade de instrumentos de auditoria e de avaliação terem como
peça fundamental e de uso contínuo primordiais a fim de definir onde
será realizada o processo do que foi feita a contratualidade, tais
atividades possuem um planejamento bastante elaborado e embasado
levando-se em consideração as particularidades de cada instituição,
permitindo assim na padronização dos parâmetros propondo a essa
contratualização uma maior assertividade para que possa alcançar as
metas definidas por ambas as partes e proporcionando na qualidade da
assistência.
Nesse contexto, a auditoria de enfermagem não é só um segmento
administrativo e financeiro. Ela preza pela qualidade na assistência de
saúde para o cliente. Pois, através da verificação de falhas e na
correção dos mesmos que o cliente é melhor assistido e diante disso
ter uma rápida recuperação, suprindo assim as expectativas do mesmo.
Logo, a auditoria em enfermagem tem contribuído bastante para as
Instituições de saúde, porque através de um atendimento de qualidade
e na diminuição de uso de materiais desnecessários, passa para o
cliente ou paciente uma credibilidade maior.
Pode-se considerar então, que a auditoria de saúde é uma
“avaliação” sistemática, com o propósito de melhorar a qualidade do
atendimento, além de reduzir prejuízos financeiros, para um melhor
planejamento das ações de saúde. Portanto, ela é também educativa,
já que direciona a equipe para atuar na prevenção, correção e controle
do atendimento e na qualidade da assistência.
Vale ressaltar que para obter uma efetividade e eficiência na qualidade
da assistência tem o papel fundamental, faz-se necessário que as
anotações e registros de enfermagem possuírem dados com maior
clareza e detalhe possível. Setz (2009) afirma:
Que as anotações de enfermagem têm uma função
importante para se averiguar a forma como a
assistência está sendo prestada, porque devido as
anotações mal elaboradas, erros ortográficos e
deficiência dos termos técnicos tende a dificultar o
processo do cuidar ao paciente/cliente.
Para Fabro et al.,2020, os relatórios de auditoria tem um papel
importante para o sistema e além disso ela passa a ser de caráter
educativo, já que são atividades contínuas e padronizadas,
promovendo um constante aperfeiçoamento, tornando uma tomada de
decisão mais assertiva de acordo com os objetivos propostos, ou seja,
é um instrumento capaz de qualificar profissionais , melhorando na
qualidade da assistência prestada e também beneficiar a gestão de
custos.
Acerca disso, Fabro et al. (2020), ainda considera que auditoria de
enfermagem além de ser uma ferramenta de gestão ela pode ser
considerada ainda como um exame oficial dos registros de enfermagem
com o objetivo de avaliar, verificar e melhorar a assistência de
enfermagem. Desse modo, pode-se afirmar que a auditoria tem seu
papel educativo porque sensibiliza e estimula os profissionais da saúde
para realizarem com bastante atenção e responsabilidade as
atribuições que lhes compete, como por exemplo, realizar com detalhes
as evoluções nos prontuários e na prescrição de enfermagem.
O presente estudo tem como finalidade realizar uma revisão
integrativa sobre o início da auditoria de saúde no Brasil e no SUS, bem
como identificar a importância e o papel do enfermeiro, enquanto gestor
na auditoria no SUS objetivando a melhoraria das ações de saúde,
pensando qualidade da assistência prestada ao usuário , e de propor
uma reflexão, e se necessário, uma mudança na conduta do gestor/
auditor.
Justifica-se, portanto, a pergunta norteadora, pretendendo buscar
respostas para a seguinte problemática: De que forma o Auditor de
Enfermagem pode contribuir para o SUS, bem como aos seus usuários,
e de que maneira ela pode ser educativa para os profissionais de
saúde?
1.1 OBJETIVOS
1.1.1 Objetivo geral
Analisar a atuação e a importância do enfermeiro auditor no Serviço
Único de Saúde, tanto na qualidade na assistência ao usuário, quanto
na forma educativa para os profissionais da saúde.
1.1.2 Objetivos específicos
Verificar a atuação do auditor no SUS;
Compreender a função do auditor, quanto gestor;
Proporcionar uma reflexão aos profissionais de saúde, bem
como na condita profissional dos mesmos.
2 MATERIAIS E MÉTODOS
Para a realização deste estudo de revisão integrativa, desenvolveuse a pesquisa bibliográfica, tendo como base artigos científicos, leis e
outros materiais referentes ao tema, objetivando identificar e ao mesmo
tempo verificar a importância da “Atuação do Auditor de Enfermagem
no SUS”.
Utilizou-se ainda a pesquisa descritiva, com análise qualitativa dos
dados. Para Silveira et al. (2009), uma análise científica é uma busca
efetiva de uma pesquisa em que possui um planejamento mais
detalhado e minucioso possível, de acordo com as normas regidas pela
ciência.
Nesse contexto, focou-se numa busca criteriosa de pesquisas
científicas já publicadas, facilitando a análise mais detalhada,
sistematizada e organizada, cujo objetivo era a obtenção de um maior
entendimento sobre o referido tema, visando melhorias na gestão e no
atendimento ao usuário do SUS.
As estratégias de busca utilizadas para a coleta dos dados, deu-se
por meio de uma revisão integrativa de literatura, nas bases de dados
LILACS, PubMed , MEDLINE e SciELO, que estivessem no período de
2002 até 2022, em português e inglês, pertinentes ao assunto
abordado, para que fossem encontrados resultados mais próximos ao
objetivo do estudo. Entre 1.945 artigos encontrados, foram
selecionados 62 artigos para leitura completa, sendo a amostra final da
pesquisa, 16 artigos especificamente sobre auditoria no Sistema Único
de Saúde.
Esses dados encontram-se nos Resultados e Discussão, onde
estão descritos de forma explícita, a função e a importância do Auditor
de Enfermagem no Sistema Único de Saúde, as barreiras que dificultam
suas atribuições e alguns critérios que possibilitam mudanças
significativas nesse processo.
Para isto, foram utilizados os seguintes descritores: Saúde Pública;
Sistema Único de Saúde; Auditoria de Enfermagem; Informação em
Saúde. A partir dos descritores, foram realizados os cruzamentos em
pesquisa avançada utilizando os operadores booleanos AND e OR a
fim de otimizar as buscas dentro dos bancos.
Esse processo aconteceu sequencialmente e da seguinte forma: A
definição do Tema; em todos os cruzamentos foram aplicados
inicialmente filtros como: Idioma (Português e Inglês) e Tempo (últimos
20 anos) sendo este último tendo um intervalo pela escassez de
resultados; a leitura integral dos estudos, análise dos artigos pelos
títulos; seleção das partes fundamentais e a inclusão nesse Artigo.
Os procedimentos foram organizados da seguinte forma: 1) a
primeira etapa foi a definição da temática da pesquisa; 2) na segunda
etapa foram definidos os critérios de inclusão e exclusão; 3) nesta etapa
as bases de dados foram selecionadas e realizada a busca dos artigos;
4) foi realizada a análise dos dados; 5) etapa de discussão dos achados;
6) na última etapa os dados foram sintetizados.
Dentro dessas premissas, os critérios adotados nesta pesquisa
resultaram em um panorama detalhado de informações, que
forneceram subsídios, corroborando de forma relevante para este
trabalho, porque evidenciou a importância da Auditoria de Enfermagem
no Sistema Único de Saúde. Enfim, trata-se de um estudo de revisão
integrativa de literatura, com análise qualitativa dos dados, visando
identificar a importância, bem como o papel enfermeiro auditor em
relação à melhoria na assistência à saúde pública.
3 RESULTADOS
Após a seleção dos artigos científicos, seguindo os critérios
metodológicos apresentados acima, utilizando-se a palavra-chave
auditoria, obteve-se um total de 1.945 artigos encontrados nas bases
de dados LILACS, PubMed, MEDLINE e SciELO, dos quais foram
analisados criteriosamente e selecionados 62 pesquisas para uma
leitura ampla e tendo como amostra final 16 artigos para compor a
amostra desta pesquisa.
Os critérios de inclusão dos artigos nesta pesquisa foram os artigos
publicados a partir de 2002 até 2022, cuja palavra-chave no título fosse
"auditoria de saúde", “auditoria de enfermagem”.Foram incluídos os 16
artigos específicos sobre auditoria no Sistema Único de Saúde, tendo
como escolha mais detalhada o contexto histórico e informações sobre
a auditoria de enfermagem.
A pesquisa foi dividida em três tópicos, no primeiro foi apresentado
o contexto histórico da auditoria, sua origem, bem como a sua
importância para as organizações e para a saúde.
O segundo tópico aborda a Auditoria no SUS, o surgimento do
Sistema Nacional de Auditoria - SNA sendo como um norte para melhor
entendimento sobre a temática.
O terceiro tópico discorre sobre o Papel do auditor de Enfermagem
no Sistema Único de Saúde, tendo como base os tópicos citados acima.
Tendo como resultado a importância da auditoria de enfermagem na
saúde pública.
A maioria das informações colhidas durante a pesquisa sobre
Auditoria de Enfermagem no Sistema Único de Saúde - SUS foram
encontradas em sites dos órgãos governamentais do Ministério da
Saúde, manuais dos cursos de capacitação, Constituição de 1988,
normas, portarias e leis sobre a auditoria e periódicos e revistas de
saúde.
Apesar da escassez no quantitativo das pesquisas sobre a temática
abordada, os 16 estudos selecionados identificaram resultados em que
o sistema de auditoria é um fator indispensável para uma avaliação,
controle e sistematização do SUS, permitindo assim um avanço na
gestão bem como na ampliação das estratégias de saúde.
Diante desses fatores favoráveis, a atuação do auditor é
fundamental na veracidade das investigações na saúde pública.
(AYACH, 2013). Diante disso pode-se considerar que a auditoria de
enfermagem é um instrumento de gestão capaz de direcionar a equipe
para pontos específicos de um problema, através de prontuários,
registros, checklists e relatórios para que possam ser corrigidos e
melhorados, propondo para estes uma capacitação visando na
eficiência e eficácia de custos administrativos e na qualidade de
serviços de saúde.
4 DISCUSSÃO
Lambeck conceituou auditoria (audit) como um estudo
observacional de registros clínicos dos pacientes, objetivando no
cuidado clínico bem como na qualidade da assistência prestada ao
paciente. (SANTOS, BARCELLOS, 2009).
Ou seja, a auditoria é uma ferramenta de supervisão e de
sistematização das ações de saúde, buscando uma qualidade na saúde
do usuário e no controle financeiro da organização. Diante disso, a
auditoria pode ser considerada como uma ferramenta de gestão com a
finalidade de desenvolver atividades para o controle e avaliação de
aspectos específicos e do sistema, permitindo assim o aperfeiçoamento
das ações de saúde de uma maneira preventiva e sistemática.
Assevera Chiavenato (2006), refere a auditoria como um conjunto
de análises administrativas e contábeis direcionando a gestão as
possíveis falhas e correção das mesmas a fim de se obter um resultado
positivo nas atividades em desenvolvimento, orientando a equipe qual
o melhor caminho pode-se recorrer para a resolução do problema.
Já a auditoria de enfermagem, remete a análises de prontuários
clínicos e administrativos, na fiscalização de ações de saúde
identificando falhas no serviço e na correção das mesmas para se obter
uma eficácia na qualidade da assistência prestada ao usuário e para a
instituição de saúde (FABRO,2020).
Diante disso, pode-se considerar que a auditoria de enfermagem
na saúde pública é uma importante ferramenta para auxiliar a gestão no
controle para aprimorar a qualidade nos serviços e melhorar a qualidade
de produtos nas instituições. É um instrumento de gestão sistemática,
teórica, técnica e financeira para regulamentar as ações de saúde.
Segundo Vinagre (2004), a auditoria é a pesquisa analítica que
segue o desenvolvimento das operações contábeis, desde o início até
o fechamento do balanço. Logo, é um exame científico e sistemático
dos livros, contas, comprovantes e outros registros financeiros de uma
organização, com a finalidade de determinar a integridade do sistema
de controle interno contábil.
Portanto, é um método avaliativo e sistemático que direciona o
gestor na tomada de decisão à qualidade do atendimento, identificando
possíveis falhas e norteando para uma mudança de conduta focando
na prevenção e correção para aperfeiçoar a qualidade da assistência
prestada na instituição, seja ela pública ou privada. A auditoria pode ser
considerada também uma ciência, já que possibilita uma investigação
detalhada e minuciosa através de análises de documentos, serviços
prestados e ações de saúde para a instituição.
A auditoria possui um valor significativo para os diversos setores,
visto que através da investigação dos processos, bem como no balanço
financeiro das organizações, objetivando uma melhor perspectiva devese percorrer em seu contexto histórico, sua origem e o que teve como
peça principal para que se tornasse de grande relevância para a
gestão(CREPALDI, 2004).
Para se ter um melhor entendimento do motivo pelo qual levou para
a criação da auditoria de saúde, é interessante discorrer sobre os
motivos da criação do INPS, INAMPS, SUS até ao SNA e a partir daí
compreender o que a auditoria pode contribuir desde as instituições até
para a população no geral. Há vários segmentos de auditoria, porém a
que irá ser abordada é a auditoria de enfermagem uma vez que é um
setor que ainda está em constante evolução e sendo direcionada para
outros caminhos, permitindo assim um maior requisito para garantir
qualidade na assistência nas organizações de saúde.
5 REFERENCIAL TEÓRICO
5.1 AUDITORIA: CONTEXTO HISTÓRICO
A implantação das atividades do auditor surgiu no século XVIII, na
Inglaterra, através de administradores e acionistas das grandes
empresas no setor contábil possibilitando um controle maior devido à
expansão do capitalismo e crescimento das mesmas, objetivando
avaliar registros contábeis e a taxação de impostos. Entretanto, a
auditoria teve um grande avanço nos Estados Unidos, onde contadores
ingleses foram convocados para auditar as empresas norteamericanas.
No Brasil, as atividades de auditoria não possuem uma data exata,
todavia algumas literaturas informam que o primeiro indício foi em de
16 de junho de 1862, através do decreto nº 2935 em que ficou
estabelecido a padronização de técnicas administrativas e contábeis e
a reorganização da Cia. de Navegação por Vapor - Baiana
- Anônimapois na época, a empresa necessitava ser adotado por lei.
O capítulo XVII, do estatuto chamado (Dos Auditores), dispõe:
§ 114- Eles [os auditores] serão designados pela
primeira assembleia ordinária de cada ano.§ 116 -
Eles examinarão as contas da Cia. de acordo
com os presentes [?]
Contudo, não há registros das atividades exercidas no período
estabelecido, pois acredita-se que se há documentos possam estar na
Inglaterra, pois a organização era constituída por administradores
britânicos e o exercício de auditoria era exclusivamente feito pelos
mesmos (RICARDINO et al., 2004).
Na área da saúde a auditoria surgiu no século XX, tendo início após
ao relatório de Flexner até 1918 onde foi realizado pela primeira vez nos
Estados Unidos a auditoria, verificando prontuários a fim de identificar
a qualidade da assistência prestada ao paciente (LEMBCKE, 1967).
No Brasil, nasceu nos anos 70, o qual passou por várias
transformações levando à uma remodelação nas políticas públicas. Em
21 de novembro de 1966 foi criado o INPS- Instituto de Previdência
Social, em que trabalhadores que eram devidamente cadastrados
recebiam atendimento médico e aos demais contavam com apoio das
entidades religiosas.
Pensando em se ter uma avaliação houve uma necessidade de
incluir um sistema de controle, de caráter avaliativo da assistência
médica, a monitorização era realizada por supervisores do INPS. Já em
1977 o modelo de assistência médica foi então remodelado e passou a
ser chamado de INPS para INAMPS- Instituto Nacional de Assistência
Médica e Previdência Social através da lei de nº 6.439 e teve como
objetivo de criar a coordenação de controle e avaliação incluindo
estados e municípios, à prestação de serviços de saúde, realização de
ações curativas, na admissão de serviços para atender
previdenciários, avaliar gastos da assistência médica que eram
realizados através de prontuários e contas hospitalares (GIH).
O artigo 1º do decreto se refere à participação do INAMPS ao
exercício de administrar e fiscalizar que dispõe:
Art. 1º - Fica instituído o sistema Nacional de
Previdência e Assistência Social - SINPAS, sob a
orientação, coordenação e controle do Ministério da
Previdência e Assistência Social - MPAS, com a
finalidade de integrar as seguintes funções
atribuídas às entidades referidas nesta Lei:
I - Concessão e manutenção de benefícios, e
prestação de serviços;
II - Custeio de atividades e programas;
III - Gestão administrativa, financeira e patrimonial.
Portanto, fica claro que o INAMPS manteve uma perspectiva de
auditoria atuando na produção e controle de gastos da assistência
médica em hospitais, atuando juntamente com prestadores de serviços.
Porém mediante ao grande aumento na demanda no aumento da
cobertura e tendo dificuldade em se ter um controle nos gastos
desnecessários não foi o suficiente para extinguir os problemas
apresentados sendo extinto em 1993 através da lei nº 8.689 sendo suas
atribuições transferidas ao SUS, logo foi criado o Sistema Nacional de
Auditoria-SNA pela Lei nº 8.689/93 do artigo 2º que dispõe sobre as
ações e serviços realizados nas três esferas de governo.
Fica extinto, por força do disposto no art. 198 da
Constituição Federal e nas Leis n.º 8.080, de 19 de
setembro de 1990, e 8.142, de 28 de dezembro de
1990, o Instituto Nacional de Assistência Médica da
Previdência Social (Inamps), autarquia federal
criada pela Lei nº 6.439, de 1º de setembro de 1977,
vinculada ao Ministério da Saúde.
Ferreira (2007), diz que a auditoria de saúde no Brasil foi inserido
de uma maneira sistemática, como um instrumento capaz de melhorar
a qualidade da assistência na década de 80, priorizando assim em
pacientes e no desenvolvimento de atividades objetivando nos
resultados positivos dos mesmos, mudando o conceito de auditar que
antes seria visto de caráter punitivo para uma nova visão que é de
melhorar a qualidade no atendimento e por consequência na qualidade
de saúde do usuário , reduzindo também prejuízos financeiros para a
saúde pública.
Na enfermagem, pode-se afirmar que a auditoria de
enfermagem surgiu através do decreto de nº
7.498/86 Lei do Exercício Profissional que autoriza
o exercício de auditar pelos enfermeiros. que
dispõe:
Art. 11. O Enfermeiro exerce todas as atividades de
enfermagem, cabendo-lhe: I - Privativamente:
a)direção do órgão de enfermagem integrante da
estrutura básica da instituição de saúde, pública e
privada, e chefia de serviço e de unidade de
enfermagem;
b)organização e direção dos serviços de
enfermagem e de suas atividades técnicas e
auxiliares nas empresas prestadoras desses
serviços;
c)planejamento, organização, coordenação,
execução e avaliação dos serviços da assistência
de enfermagem;
d) consultoria, auditoria e emissão de parecer sobre
matéria de enfermagem.
Todavia, somente em 05 de outubro de 2001 foi aprovada e
implementada pelo Conselho Federal de Enfermagem-COFEN- por
meio da resolução nº 266/2001 que dispõe o exercício de auditoria,
tornando-se de competência privativa do enfermeiro. O artigo 1º dispõe:
I – É da competência privativa do Enfermeiro
Auditor no exercício de suas atividades: “Organizar,
dirigir, planejar, coordenar e avaliar, prestar
consultoria, auditoria e emissão de parecer sobre
os serviços de Auditoria de Enfermagem”.
Logo, dá autonomia ao enfermeiro de verificar e corrigir possíveis
falhas na assistência e na redução de glosas e certificar parecer sobre
os serviços.
Dentro desse contexto, pode-se considerar que a auditoria de
enfermagem é uma “avaliação” dos serviços de enfermagem, com o
propósito de melhorar a qualidade do atendimento, além de reduzir
prejuízos financeiros para um melhor planejamento das ações de
saúde.
5.2 AUDITORIA NO SUS
A auditoria parte da ideia de assegurar o bem público, ou seja, ela
tem como preceito dar garantia de proteção aos bens tangíveis e
intangíveis da União, sendo de caráter educativo direcionado
profissionais e gestores a alcançar uma efetividade nas ações de
saúde (TCU, 2020).
O papel da Auditoria no Sistema Único de Saúde possui uma
estrutura jurídica e normativa através da Constituição da República
Federativa do Brasil-CRFB. Portanto, a auditoria possui um caráter
técnico e sistemático, contribuindo para o controle e para o
aperfeiçoamento da gestão pública, visando na qualidade do
gerenciamento das políticas públicas. Atuando na promoção,
prevenção e recuperação da saúde da população brasileira(WEBER et
al., 2005).
As atividades de auditoria no SUS, são
determinadas pelo Sistema Nacional de AuditoriaSNA, através de normas regidas pelo próprio
sistema, delegando atividades a serem realizadas,
desde no cuidado individual até na supervisão e no
controle de equipes das três esferas de governo
(BRASIL, 2008).
A auditoria possui mecanismos indispensáveis, necessárias e
fidedignas para uma fiscalização baseada nas técnicas do sistema
público de saúde, estimulando os aos municípios de governo a acatar
e exercer juntamente com as políticas públicas, dessa forma possam
atender em conformidade aos trâmites sancionados do sistema e
diretrizes outras dos gestores Estaduais e Federal (BRASIL, 2001).
A saúde era exclusivamente de âmbito federal, centralizada, sem
participação do usuário e atendia somente trabalhadores que possuíam
carteira assinada e contribuíam para o INAMPS.
Esse sistema de saúde gerava insatisfação à população,
principalmente aos profissionais da saúde, resultando na reforma
sanitária que contou com a participação ativa de médicos que se
preocupavam com a saúde pública no Brasil, reivindicavam qualidade
na saúde e no atendimento à população, para que ela pudesse ter
acesso gratuitamente. Afinal, é dever do Estado garantir esse direito.
Enfim, algumas teses foram levantadas por eles com a finalidade
de serem discutidas e cumpridas, ou seja, a proposta era uma nova
ideia de saúde. Daí o porquê da implantação do Sistema Único de
Saúde – SUS – através da Lei 8.080/90. (BRASIL, 1990), que se
caracteriza pelo conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por
órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais da
Administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder
Público, constitui o Sistema Único de Saúde (SUS)” (ART. 4º).
Em relação às ações e serviços do SUS tem como base os
princípios e normas organizacionais, concedendo autonomia nas
decisões, tanto para a União, quanto para os Estado e os Municípios,
desde que sejam considerados os princípios e diretrizes.
Dessa forma, o SUS ficou responsável pela cobertura dos serviços,
incluindo as instituições hospitalares e de atendimento médico, ou seja,
de caráter universal, inclusive esse é um dos princípios fundamentais
do SUS, enquanto a assistência à saúde desenvolvida pelo INAMPS
beneficiava apenas os trabalhadores com carteira assinada e seus
dependentes, ou seja, trabalhadores da economia formal. O artigo 7º
da lei orgânica, do capítulo II quanto aos princípios e diretrizes, dispõe:
IX - Descentralização político-administrativa, com
direção única em cada esfera de governo:
a)ênfasenadescentralizaçãodosserviçosparaos
municípios;
b)regionalização e hierarquização da rede de
serviços de saúde.
Ademais, nas grandes cidades o INAMPS possuía sua rede na
materialidade presente dos Postos de Assistência Médica — PAM,
destinados à assistência médico-ambulatorial, exames
complementares de diagnóstico e terapêutica e outras atividades-meio.
O exercício de auditar ainda não havia sido de fato sancionada por
lei, porém configurava-se através da equipe multiprofissional em que
realizavam procedimentos de auditoria como fiscalizar e autorizar
internações hospitalares bem como no checklists de contas médicas,
dando uma conotação de auditoria.
Portanto, após a criação do SUS, viu-se a necessidade de ter um
órgão que atuasse juntamente com o sistema, objetivando no controle
e proteção do bem público, servindo de instrumento de qualificação da
gestão, visando no fortalecimento do SUS, dando garantia de uso
adequado dos recursos , proporcionando uma qualidade dos serviços e
para o usuário.
Vale ressaltar que o artigo 5º do decreto 1.651, de 1995, dispõe
sobre as competências dos componentes do SNA nas três esferas de
governo, enquanto o Decreto nº 5.841, de 13 de julho de 2006,
determinou que o Departamento Nacional de Auditoria do SUS
(DENASUS) passasse a integrar a estrutura da Secretaria de Gestão
Estratégica e Participativa, do Ministério da Saúde. Dessa forma, o
DENASUS ganhou um novo formato, com a progressiva
descentralização das responsabilidades pela execução das ações de
saúde e pelo uso dos recursos financeiros, exercendo atividades de
auditoria e fiscalização (BRASIL, 2008).
O Sistema Nacional de Auditoria foi estabelecido por lei nº
8.080/90, como um instrumento para controle técnico, científico e
financeiro a fim de regulamentar as ações e serviços de saúde, sendo
de competência do SUS atuando juntamente com as três esferas de
governo. O sistema da auditoria quanto à sua execução possuidois
tipos:
Analítica, que compreende análises de processos, relatórios e
documentos para supervisionar se os sistemas de saúde estão segundo
as normas delegadas.
Operativa, onde consiste em atuar diretamente na rotina
operacional do sistema, ou seja, é um exame independente que visa
analisar organizações, sistemas, atividades do governo se estão de fato
seguindo as normas estabelecidas, pensando na eficiência e eficácia e
verificando se há necessidade de um aperfeiçoamento (TCU, 2020).
Sendo assim, o SNA possui um papel fundamental para a saúde
pública, pois é capaz de identificar problemas e possíveis necessidades
do sistema público, e optar por uma avaliação detalhada e
sistematizada, pensando na expansão e melhoramento da gestão
possibilitando assim uma melhor qualidade nas ações e serviços de
saúde e também na redução de prejuízos para o SUS.
Portanto, o norteamento da auditoria permanece nos resultados da
qualidade do serviço prestado, seguindo critérios estabelecidos pela
legislação vigente, pelas inspeções contábeis e epidemiológicas. A
auditoria analisa, constata e regulariza os processos que estejam
incluídos no SUS (BRASIL, 2008).
5.3 PAPEL DO AUDITOR DE ENFERMAGEM NO SERVIÇO ÚNICO
DE SAÚDE
Para que o enfermeiro auditor possa exercer o seu papel, é
indispensável que ele seja munido de técnicas e conhecimento na área
de atuação, deve possuir princípios éticos, respeitar a hierarquia da
empresa e agir com transparência. Além desses fatores, o auditor não
poderá cumprir a sua função se possuir algum vínculo com a
organização que preste serviço assistencial do SUS (BRASIL, 2008).
A atividade do auditor é realizada em três etapas, os quais são:
Planejamento, em que é realizada um plano de ações de saúde,
realizando um levantamento de dados através do Cadastro Nacional de
Estabelecimento de Saúde-CNES, no Sistema Ambulatorial-SIA/SUS e
no sistema de Atenção Básica-SIAB, através dessas etapas o auditor
irá orientar como será realizado o manejo;
Execução é a fase operativa, ou seja, é a fase em que o auditor
coleta as evidências, notifica os resultados e realiza uma análise;
Resultados, entende-se como fase final do processo, ou seja, é
onde o auditor através da elaboração de relatórios com possíveis
achados, encaminha uma proposta de ações que viabilizem na
correção, possibilitando um resultado eficiente (BRASIL, 2005).
Essas etapas visam no controle de ações de saúde, bem como na
preservação de cadastros atualizados dos estabelecimentos de saúde,
de profissionais, na organização da rede e na conferência de insumos.
Deve-se também realizar a inspeção de procedimentos que são
exercidos pelo Distrito Sanitário, através da supervisão e na realização
de Checklists de pagamentos de serviços prestados, objetivando na
regularidade de pagamentos e na redução de prejuízos para as
unidades de saúde (BRASIL, 2008).
O auditor de enfermagem deverá ser imparcial,
objetivo, ético, independente, sigiloso, para se obter resultados
esperados pela a administração da organização quanto na assistência
prestada ao usuário (BRASIL, 2008).
Deve também ser um instrumento facilitador, de conciliação e de
solução de conflitos entre a organização, profissionais e usuários,
pensando na prevenção e reparação destes
(SANTOS,BARCELLOS,2009).
Para Medeiros e Andrade (2007), a auditoria de enfermagem
possui um papel fundamental para o usuário, já que atua na estabilidade
do sistema, na proteção, prevenção e nacorreção das ações de saúde,
tendo objetivo no cumprimento da garantia à saúde do cidadão,
cumprindo a legislação vigente. Deve-se também, exercer seu papel
nas fases de pré-auditoria, onde se apresenta custos, pensando na
contribuição de maneira positiva ao setor administrativo, promovendo
um caminho justo e equilibrado dos serviços, promovendo assim a
eficiência e eficácia das ações de saúde.
Para a verificação dos dados através da auditoria, são necessários
a utilização de alguns parâmetros, visando na obtenção de
resolubilidade e na qualidade dos serviços para as ações de
saúde(BRASIL, 2005).
Identificar os erros, possíveis falhas, ações de corrupção, são
atribuições do auditor em saúde, contribuindo assim, na qualidade no
atendimento e credibilidade dos serviços. Essa é uma atividade que
exige atenção, sendo assim de muita responsabilidade, pois a ética
nesse exercício de auditoria deve ser uma das prioridades, porque esse
profissional será responsável por omissões e/ou dolo
Fica evidente que o auditor deve respeitar as normas de conduta
referentes aos profissionais de auditoria e priorizar os interesses da
sociedade, defendendo-os, conforme determina a Resolução COFEN
nº 266 (BRASIL, 2001):
O Enfermeiro Auditor, no exercício de sua função,
deve fazê-lo com clareza, lisura, sempre
fundamentado em princípios Constitucional, Legal,
Técnico e Ético; como educador, deverá participar
da interação interdisciplinar e multiprofissional,
contribuindo para o bom entendimento e
desenvolvimento da Auditoria de Enfermagem, e
Auditoria em Geral, contudo, sem delegar ou
repassar o que é privativo do Enfermeiro Auditor,
(...).
Considerando ainda o perfil e a conduta do auditor no exercício
dessa função, o sigilo dos resultados obtidos nesse processo deve ser
rigoroso. Por essa razão, o auditor não pode ser qualquer profissional
em saúde, ou seja, não basta apenas querer ou ser incentivado por
alguém para essa pasta, como bem coloca Lunelli (2017):
O auditor fica obrigado a guardar total
confidencialidade das informações obtidas, não
devendo revelá-las a terceiros, sem autorização
específica. Assim sendo, a profissão de auditoria
exige a obediência aos princípios éticos
profissionais e qualificações pessoais que
fundamentalmente se apoiam em: Integridade; ∙
Idoneidade; ∙ Respeitabilidade; ∙ Caráter ilibado; ∙
Padrão moral elevado; ∙ Vida privada irrepreensível;
∙ Justiça e imparcialidade; ∙ Bom-senso no
procedimento de revisão e sugestão; ∙
Autoconfiança; ∙ Capacidade prática; ∙
Meticulosidade e correção; ∙ Perspicácia nos
exames; ∙ Pertinácia nas ações; ∙ Pesquisa
permanente; ∙ Finura de trato e humanidade.
É importante destacar que o auditor passa por desafios para obter
um retorno positivo para o seu exercício, um dos fatores contribuintes
para esse impasse, é a falta de conhecimento da legislação e
normas, diante desse fato é interessante o profissional visar na sua
capacitação e por fim realizar seu trabalho com eficiência (SILVA,
1997).
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Portanto conclui-se que apesar do avanço da auditoria de saúde no
setor público, percebeu-se que ainda há poucos estudos relacionados
à temática. Tendo em vista que a auditoria é fundamental tanto para o
próprio sistema de auditoria do SUS quanto para sistemas adjacentes,
pois contribui para organização, controle e fiscalização do sistema.
Diante desse fato, sabemos da necessidade de correções e
reconfigurações na saúde pública, entendendo como um processo
necessita, permanentemente, de feedback para redirecionar as suas
ações visando o cumprimento dos seus eixos basilares.
Diante desses argumentos nota-se a importância de se ter uma
auditoria no setor de enfermagem, pois a auditoria de enfermagem é
uma “avaliação” dos serviços de enfermagem, sendo privativo do
enfermeiro com o propósito de melhorar a qualidade do atendimento,
além de reduzir prejuízos financeiros, para um melhor planejamento das
ações de saúde. Portanto, ela é também educativa, já que direciona a
equipe para atuar na prevenção, correção e controle do atendimento e
na qualidade das evoluções e registros de enfermagem.
Fica claro portanto, que o objetivo da auditoria de enfermagem é
de sensibilizar os profissionais dessa área, para realizar com mais
detalhes as evoluções nos prontuários e na prescrição de enfermagem,
como bem coloca Possari (2005), a “Auditoria de enfermagem é o
exame oficial dos registros de enfermagem com o objetivo de avaliar,
verificar e melhorar a assistência de enfermagem”.
Nesse sentido, Riolino (2003), considera que a auditoria de
enfermagem é classificada por uma avaliação mais detalhada dos
registros clínicos pelos profissionais para obter uma validação com
maior eficiência na qualidade da assistência. Enfim, para o autor, a
atividade do enfermeiro na auditoria é de realizar parecer dos
prontuários, através de uma busca mais singularizada por profissionais
especializados, para validar com eficiência a qualidade do atendimento
de enfermagem.
Considerando essas vantagens, não há dúvida que a auditoria em
enfermagem é essencial para o SUS, porque através de um
atendimento de qualidade, e na redução de uso de materiais
desnecessários, reduz assim prejuízos financeiros para o setor público
e contribui para um aperfeiçoamento na qualidade das ações de saúde.
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