Hérnias internas como complicação em paciente submetido a cirurgia bariátrica com bypass gástrico em Y-de-Roux

Internal hernia as a complication of bariatric surgery with a Roux-en-Y gastric bypass

VICTOR GOMES DALLIER (1), GABRIELA CASTRO RABELLO (1), MARCELO DANTAS VAZ SCHNETZLER (1), DR. ANDRÉ LUIS PORTO ZACARON (2).

(1) Acadêmico de medicina da Universidade Iguaçu - Campus I - Rio de Janeiro – RJ – Brasil.

(2) Médico (CEMERU-RJ) - CRM: 52.78833 - Rio de Janeiro – RJ – Brasil.

Hospital Geral CEMERU, Rio de Janeiro, RJ.

RESUMO

Aparecimento de hérnias internas em paciente submetido à cirurgia bypass gástrico em Y-de-Roux por via laparoscópica com grande perda de peso, há 30 meses para redução de obesidade.

Palavras-chave: hérnias; bariátrica; bypass; Petersen.

ABSTRACT

Appearance of internal hernias in a patient who underwent laparoscopic surgery with a Roux-en-Y gastric bypass with great weight loss 30 months ago, to reduce obesity.

Keywords: hernias; bariatric; bypass; Petersen.

INTRODUÇÃO

A cirurgia laparoscópica de bypass gástrico em Y-de-Roux é, atualmente, a técnica cirúrgica preferencial para correção da obesidade, pois ela apresenta um menor número de complicações comparado a outras técnicas. Algumas das vantagens da cirurgia minimamente invasiva são: tempo de internação reduzido, pós operatório mais simples, menos aderências, menor risco de infecção, menos dor, menores complicações cardiovasculares. No bypass gástrico, há a possibilidade de uma complicação própria dessa técnica, que são as hérnias internas. Para reduzir a incidência dessas, é necessário fechar os espaços intermesentéricos. Um desses espaços é chamado de espaço de Petersen (hérnia de Petersen), localizado entre o mesocólon transverso e alça alimentar. Outro espaço é o intermesentérico da anastomose jejunojejunal, que fica entre a alça alimentar e a alça bileopancreática.

RELATO DO CASO

Paciente ALR, sexo masculino, 44 anos, peso 82kgs e com IMC 22.96 (normal). Submetido a procedimento bypass gástrico em Y-de-Roux videolaparoscópico há 30 meses (na época pesando 133kgs e com IMC de 37.23 - obesidade grau II). Pós- operatório imediato sem intercorrências. Deu entrada em nossa emergência apresentando forte dor abdominal em andar superior, há 8 dias, com epigastralgia intensa, principalmente pós prandial, com alívio em posição sentada. Foi feita a administração de paracetamol, escopolamina e tenoxicam com melhora parcial dos sintomas. Realizada uma tomografia computadorizada de abdome total, que evidenciou ingurgitamento do vaso da raiz do mesentério sem sofrimento ou distensão de alça. Após avaliação do cirurgião, foi indicada laparoscopia exploradora. Durante o procedimento, observou-se herniação completa de toda alça bileopancreática, anastomose jejunojejunal e grande parte da alça comum, através do espaço de Petersen (hérnia de Petersen). Também foi encontrada hérnia interna através do espaço intermesentérico da anastomose jejunojejunal. A redução da hérnia de Petersen só foi possível após a redução da hérnia interna da jejunojejunal, que bloqueava a redução completa da hérnia de Petersen. Após a redução das hérnias, foi feito o fechamento completo dos espaços com fio ethibond 2.0, sutura contínua.

DISCUSSÃO

Nosso paciente teve grande perda de peso, de 51 quilos, que é um fator de risco para hérnias internas. Cerca de 0,5 a 9,7% dos pacientes submetidos a essa cirurgia, apresentam algum tipo de hérnia interna, que no caso dele, não estavam em sofrimento. Essas hérnias são grandes e têm bastante espaço para as alças, causando apenas dores leves/moderadas, recorrentes, de difícil diagnóstico. Quando os espaços intermesentéricos são fechados, o risco de hérnias cai, porém não é descartado. Se as hérnias ocorrem em um espaço mal fechado, o risco de estrangulamento e necrose aumenta, devido ao menor anel herniário. O próprio emagrecimento pode fazer com que um espaço que, antes era menor, fique maior, possibilitando a passagem de alguma alça. Quando as hérnias são causadas em um espaço antes fechado, o risco de estrangulamento e necrose aumenta. Sobre o fechamento do espaço de Petersen, cada vez mais é consenso realizar o seu fechamento, apesar de haver alguma discussão sobre o tema. Já os espaços intermesentéricos anastomóticos são de fechamento obrigatório, sob pena de cerca de 30-40% de hérnia interna, nesta região. O diagnóstico é difícil e somente tem a certeza quando se realiza uma laparoscopia. A imagem na tomografia apresenta um discreto ingurgitamento e torção dos vasos na raiz do mesentério, de difícil visualização, até mesmo para médicos experientes, e a dor do paciente é inespecífica. O interessante nestes dois casos é que a redução da hérnia de Petersen só foi possível após a redução da hérnia intermesentérica.

CONCLUSÃO

O diagnóstico é difícil e somente tem-se a certeza quando se realiza uma laparoscopia. A imagem na tomografia é de difícil visualização, até mesmo para médicos experientes, e a dor do paciente é inespecífica. Sendo assim, a laparoscopia precoce deve ser indicada tanto para diagnóstico, como para tratamento. Nosso paciente teve alta com melhora significativa da dor um dia após o procedimento.

REFERÊNCIAS

1. Greenstein AJ, O'Rourke RW. Abdominal pain following gastric bypass: suspects & solutions. Am J Surg. 2011;201(6):819-927.

2. Goitein D, Gagné DJ, Papasavas PK, Dallal R, Quebbemann B, Eichinger JK, et al.

Superior mesenteric artery syndrome after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. Obes Surg. 2004;14(7):1008-11.

3. Garrido Jr, AB. Cirurgia da obesidade. São Paulo: Atheneu; 2002.

4. Richards NG, Neville RF, Sidawy AN, Brody FJ. Celiac artery compression after a gastric bypass. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2014;24(2):e66- 9.

5. Lipshutz B. A composite study of the coeliac axis artery. Ann Surg. 1917;65(2):159- 69.

6. Harjola PT. A rare obstruction of the coeliac artery. Report of a case. Ann Chir Gynaecol Fenn. 1963;52:547-50

7. Dunbar JD, Molnar W, Beman FF, Marable SA. Compression of the celiac trunk and abdominal angina. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1965;95(3):731-44.

8. Lainez RA, Richardson WS. Median arcuate ligament syndrome: a case report. Ochsner J. 2013;13(4):561-4.

9. Berard X, Cau J, Déglise S, Trombert D, Saint-Lebes B, Midy D, et al. Laparoscopic surgery for coeliac artery compression syndrome: current management and technical aspects. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012;43(1):38-42.

10. Reilly LM, Ammar AD, Stoney RJ, Ehrenfeld WK. Late results following operative repair of celiac artery compression syndrome. J Vasc Surg. 1985; 2(1):79-91.