HIPERTIROIDISMO e doença de graves IODOterapia
INTRODUÇÃO
A doença de Graves é uma desordem imunológica que se caracteriza pela
infiltração linfocitária da glândula tireóide e por ativação do sistema imune com elevação
dos linfócitos T circulantes, aparecimento de autoanticorpos que se ligam ao receptor do
TSH (TRAb) e que estimulam o crescimento e a função glandular.(1) Os achados clínicos
típicos incluem hipertireoidismo associado ao bócio difuso tóxico, oftalmopatia infiltrativa,
dermopatia infiltrativa (mixedema pré-tibial) e acropatia. (5) A prevalência da doença de
Graves é de 2,0-2,5% em mulheres e de 0,2-0,6% em homens. (4)
As opções terapêuticas para a hipertireoidismo da doença de Graves são as drogas
antitireoidianas, a cirurgia e o radioiodo, nenhuma delas é considerada ideal, visto que não
atuam diretamente na etiopatogênese da disfunção. A escolha do tratamento é influenciada
pela idade do paciente, o volume glandular, a intensidade do hipertireoidismo, a
preferência do paciente e a do médico, os recursos disponíveis e a prática médica local. (3)
O 131I tem sido cada vez mais utilizado como primeira escolha terapêutica, por ser
um tratamento definitivo, de fácil administração, com baixo custo e seguro. No Brasil, são
utilizadas preferencialmente as doses fixas entre 15 e 20 milicuries (mCi) e o objetivo do
tratamento com 131I é produzir, por meio da radiação beta, uma tiroidite actínica.
A radiação beta do iodo radioativo lesa a tiróide causando tiroidite aguda por radiação e
atrofia crônica gradual. (3) As vantagens do tratamento são: relação custo-benefício mais
conveniente, rapidez da remissão dos sintomas, a possibilidade de dispensar a internação, a
ausência de inconvenientes cirúrgicos possíveis, como lesão recorrente e de paratireóides.
(2)
As indicações para o tratamento com iodo radioativo são: em pacientes idosos pré-
tratados com tionamidas, como tratamento de primeira linha para adultos com doença de
Graves com hipertiroidismo leve e bem tolerado, no tratamento dos pacientes que
recidivaram após remissão com tionamida, em pacientes que apresentaram efeitos
colaterais graves com uso das tionamidas e naqueles que apresentaram recidiva de
hipertiroidismo após tratamento cirúrgico. (5)
A única contra-indicação absoluta ao tratamento com iodo radioativo é a gravidez.
Mulheres em idade reprodutiva devem ser aconselhadas a não engravidar no período de 6 a
12 meses após terapia com iodo radioativo.
Há dois protocolos clássicos de administração de doses terapêuticas de 131I para o
tratamento do hipertiroidismo da doença de Graves: dose fixa e dose
calculada. A dose fixa
varia de 7 a 20 mCi. A dose calculada pode ser estimada pelo peso em gramas da tiróide ou
pela captação de 24 horas de radioiodo.(5) A taxa de remissão do hipertireoidismo não
parece diferir entre pacientes submetidos ao 131I com doses fixas ou calculadas, também
não teve associação com idade, sexo ou uso prévio de drogas antitireoidianas.(2,3)
A administração de 131I pode provocar um hipotireoidismo intencional precoce,
seguido de reposição permanente com levotiroxina. Alguns autores acreditam que as doses
mais baixas levariam a um controle semelhante da doença, com menor incidência de
hipotireoidismo precoce.
Apesar do largo emprego do 131I, até hoje persistem importantes dilemas
associados a sua indicação, além disso, não há consenso entre os tiroidologistas em relação
ao cálculo da dose adequada à resolução do hipertiroidismo da doença de Graves.(1,5)
A importância deste estudo consiste em avaliar a eficácia da terapia com radioiodo
afim de fomentar subsídios para perpetuar ou não o algoritmo de tratamento regional do
hipertireoidismo da doença de Graves. Além disto não há registros de levantamentos locais
das doses empregadas e seus respectivos efeitos a colaterais.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Para a realização do estudo foram selecionados 215 pacientes, sendo 173 mulheres (80,5%)
e 42 homens (19,5). Quanto à idade, 15 (7%) pacientes tinham menos de 20 anos, e 29 (13,5%)
mais de 60 anos. Esses dados estão de acordo com a literatura uma vez que segundo Canadas,
doença de Graves pode se manifestar em qualquer faixa etária, sendo incomum abaixo dos cinco
anos de idade e apresentando pico de prevalência da doença entre a segunda e quarta décadas de
vida.
Além disso, como nos demais estudos,
todos os pacientes demonstraram um baixo nível de
TSH e um nível elevado de T4 livre (tiroxina) e T3 (triiodotironina), ou ambos,
Do total 187 (87%) realizaram tratamento prévio. As modalidades utilizadas foram cirurgia
em 6 pacientes (3,2%), radioiodoterapia (RIT) em 16 (8,6%) e 165
(88,2%) utilizaram drogas
antitireoideanas (DAT). Destes 116 (70,3%) utilizaram apenas tiamazol, 40 (24,2%) propiltiuracil e
9 (4,2%) ambas as drogas. Os resultados mostram que mais de uma terapia pode ser empregada a
fim de obter-se a remissão da doença, uma vez que nenhum tratamento isolado tem se mostrado
100% benéfico.
A escolha do tratamento adequado dependerá da avaliação médica, respeitando as
indicações para a realização de cada intervenção.
Tais sintomas foram relatados antes do tratamento com o iodo radioativo: nervosismo
(18,8%), exoftalmia (14,4%), perda de peso (24,2%), palpitações (14,9%), tremor de extremidades
(14%), ansiedade (2,3%), alteração do hábito intestinal (1,8%) e outros (9,6%). Tais resultados são
compatíveis com os relatos das manifestações clínicas da
tireotoxicose encontrados nas fontes
utilizadas na revisão bibliográfica.
Na radioiodoterapia, a dose preconizada varia de acordo com a gravidade da tireotoxicose, o
tamanho do bócio e a captação do iodo-131 em 24 horas (quanto maior a captação,menor será a
dose necessária). Em nosso estudo houve aumento glandular de 0,5 vez em 7 (3,2%) pacientes; 1
vez em 28 (13%); 1,5 vezes em 17 (7,9%); 2 vezes em 49 (22,8%); 2,5 vezes em 1 (0,5%); 3 vezes
em 37 (17,2%) e 76 (35,4%) não tinham informação no prontuário.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Para a realização do estudo foram selecionados 215 pacientes, sendo 173 mulheres (80,5%)
e 42 homens (19,5). Quanto à idade, 15 (7%) pacientes tinham menos de 20 anos, e 29 (13,5%) mais de 60 anos.
A doença de Graves pode se manifestar em qualquer faixa etária, sendo incomum abaixo dos cinco
anos de idade e apresentando pico de prevalência da doença entre a segunda e quarta décadas de
vida.
Além disso, como nos demais estudos,
todos os pacientes demonstraram um baixo nível de
TSH e um nível elevado de T4 livre (tiroxina) e T3 (triiodotironina), ou ambos,
Do total 187 (87%) realizaram tratamento prévio. As modalidades utilizadas foram cirurgia
em 6 pacientes (3,2%), radioiodoterapia (RIT) em 16 (8,6%) e 165 (88,2%) utilizaram drogas
antitireoideanas (DAT). Destes 116 (70,3%) utilizaram apenas tiamazol, 40 (24,2%) propiltiuracil e
9 (4,2%) ambas as drogas. Os resultados mostram que mais de uma terapia pode ser empregada a
fim de obter-se a remissão da doença, uma vez que nenhum tratamento isolado tem se mostrado
100% benéfico. A escolha do tratamento adequado dependerá da avaliação médica, respeitando as
indicações para a realização de cada intervenção.
Tais sintomas foram relatados antes do tratamento com o iodo radioativo: nervosismo
(18,8%), exoftalmia (14,4%), perda de peso (24,2%), palpitações (14,9%), tremor de extremidades
(14%), ansiedade (2,3%), alteração do hábito intestinal (1,8%) e outros (9,6%). Tais resultados são
compatíveis com os relatos das manifestações clínicas da tireotoxicose encontrados nas fontes
utilizadas na revisão bibliográfica.
Na radioiodoterapia, a dose preconizada varia de acordo com a
gravidade da tireotoxicose, o
tamanho do bócio e a captação do iodo-131 em 24 horas (quanto maior a captação,menor será a
dose necessária). Em nosso estudo houve aumento glandular de 0,5 vez em 7 (3,2%) pacientes;
vez em 28 (13%); 1,5 vezes em 17 (7,9%); 2 vezes em 49 (22,8%); 2,5 vezes em 1 (0,5%); 3 vezes
em 37 (17,2%) e 76 (35,4%) não tinham informação no prontuário. A captação de I 131 em 24
horas foi normal em 69 (32,1%) pacientes, hipercaptante em 107 (49,7%), hipocaptante em 12
(5,6%) e 27 (12,6%) não tinham registro.
A dose utilizada foi 15 mCi em 22 (10,2%) pacientes, 20 mCi em 113 (52,5%), 25 mCi em
23 (10,7%) e maiores que 30 mCi em 28 (13%), sendo 29 (13,6%) sem registro. A utilização de tais
valores encontra respaldo na literatura, pois estudos comprovaram que as doses mais altas de 131,
promovem uma maior remissão do hipertireoidismo e indução do hipotireoidismo a curto prazo
(5,6). O aumento glandular foi difuso em 194 (90,2%) pacientes e multinodular em 21 (9,8%).
CONCLUSÃO / COMENTÁRIOS FINAIS
Nesse trabalho observou-se que as mulheres jovens são o principal alvo da radioiodoterapia
e que os pacientes procuram o serviço com um quadro diversificado de manifestações clínicas. A
grande maioria já havia realizado tratamento prévio, principalmente com drogas antireoideanas.
Considerando o perfil sócio-econômico e cultural da população teresinense, podemos
afirmar que a radioiodoterapia é uma modalidade terapêutica mais atrativa em relação a esquemas
mais laboriosos, de custo mais elevado e principalmente, menos efetivos, além disso, apresenta a
vantagem de ser administrada em dose única e com níveis de resposta de controle da doença.
REFERÊNCIAS
ANDRADE, Vânia A.; GROSS, Jorge L.; MAIA, Ana Luiza. Tratamento do
hipertireoidismo da Doença de Graves.
Arq Bras Endocrinol Metab
,
São Paulo,Marcos, 2 (2) 1996.
3.
CANADAS, Viviane et al . Evaluation of radioiodine therapy with fixed doses of 10 and 15