A LIBERDADE... (...). "MICROCEFALIA: RUBÉOLA, Zika vírus ou outras causas? - A Wikipédia fala da SÍFILIS, inclusive da CONGÊNITA".
AUTO-HEMOTERAPIA, Dr. Fleming e os antibióticos...
Artigo Extra.
MICROCEFALIA: RUBÉOLA, Zika vírus ou outras causas?
Vamos ver o que nos informa a Wikipédia sobre a SÍFILIS.
Antes de começarmos o assunto Sífilis, chamamos a atenção dos leitores para algumas observações importantes:
1ª – Sobre a FEBRE AMARELA, a 3ª parte corresponde à parte final. Nós falhamos na informação e pedimos desculpas aos leitores.
2ª – Sobre a Pneumonia Pneumocócica, no Livro Doenças Infecciosas e Parasitárias (de 1972), não encontramos nenhuma referência sobre os MACRÓFAGOS.
3ª – Ainda iremos escrever sobre A DENGUE (ou O DENGUE segundo muitos autores), sobre o Vírus CITOMEGÁLICO (sobre o qual já existem comprovações científicas de que eles podem provocar a microcefalia), e sobre outros fatores que produzem a maléfica microcefalia.
4ª – E, finalmente, voltaremos a falar do vírus CHIKUNGUNYA e do vírus Zika.
5ª – As pesquisas sobre os MACRÓFAGOS também terão continuidade. Aliás, é o assunto prioritário. O Zika vírus continua como suposto causador da microcefalia. Por enquanto apenas SUPOSIÇÃO.
Sífilis.
Origem: Wikipédia, a enciclopédia livre.
A sífilis ou lues é uma doença sexualmente transmissível causada pela bactéria Treponema pallidum.
A principal via de transmissão é através do contato sexual, mas também pode ser transmitida da MÃE para o FETO durante a GRAVIDEZ ou no momento do nascimento, resultando em SÍFILIS CONGÊNITA.
Outras doenças humanas provocadas pelo Treponema pallidum. incluem a bouba (subespécie pertenue), a Pinta (subespécie carateum) e a bejel ou sífilis endêmica (subespécie endemicum).
Os sinais e sintomas da sífilis variam dependendo da fase atual em que se apresente (primária, secundária, latente e terciária). Apesar de seus sintomas, a sífilis foi conhecida como "a grande imitadora", devido às suas apresentações atípicas frequentes.
O diagnóstico é feito geralmente através de testes de sangue, no entanto, a bactéria também pode ser detectada utilizando microscopia de campo escuro.
A sífilis pode ser tratada efetivamente com antibióticos, especialmente a penicilina G, de preferência por via intramuscular ou via intravenosa se for um caso de neurosífilis, ou ainda ceftriaxona para aqueles que têm alergia à penicilina e doxiciclina ou azitromicina por via oral.
A sífilis supostamente infectou 12 milhões de pessoas em todo o mundo em 1999, com mais de 90% dos casos em países em desenvolvimento.
Depois de diminuir drasticamente desde a ampla disponibilidade de penicilina na década de 1940, as taxas de infecção têm aumentado desde a virada do milênio, em muitos países, muitas vezes em combinação com o vírus da imunodeficiência humana o HIV.
Isto tem sido atribuído em parte às práticas sexuais inseguras como a prostituição e a diminuição do uso de preservativos.
Em 2015, Cuba se torna o primeiro país do mundo a erradicar a transmissão de mãe para filho de HIV e sífilis.
Etimologia.
A palavra "Sífilis" é derivada do antropônimo Syphilus, protagonista do poema Syphilis Sive Morbus Gallicus, de Girolamo Fracastoro.
O protagonista é castigado pelos deuses com uma doença repugnante, que o autor descreve como hoje chamamos de sífilis.
"Lues" vem de lues, palavra latina que significa "praga". "Avariose" vem do francês avariose.
"Mal-de-coito" é uma referência a sua transmissão via ato sexual. "Venéreo" vem do latim venereu.
Nomes populares.
A sífilis possui vários sinônimos. Ela também é chamada de avariose, lues, mal-americano, mal-canadense, mal-céltico, mal-da-baía-de-são-paulo, mal-de-coito, mal-de-fiúme, mal-de-franga, mal-de-frenga, mal-de-nápoles, mal-de-santa-eufêmia, mal-de-são-jó, mal-de-são-névio, mal-de-são-semento, mal-dos-cristãos, males, mal-escocês, mal-francês, mal-gálico, mal-germânico, mal-ilírico, mal-napolitano, mal-polaco, mal-turco, gálico, venéreo, cancro duro, doença-do-mundo e pudendraga, entre outros termos.
História.
Há duas teorias sobre a origem da sífilis. Uma defende que se trataria de uma doença americana trazida por Colombo ou seus sucessores da América para a Europa.
A outra teoria é que a Sífilis seria uma doença antiga do Velho Mundo a qual sofreu mutações que a tornaram mais contagiosa no século XVI.
A origem da sífilis não é conhecida, entretanto a doença pode ter sido documentada por Hipócrates na Grécia Antiga em sua forma terciária.
Seria conhecida na cidade grega de Metaponto aproximadamente 600 a.C., e em Pompéia foram encontradas evidências arqueológicas nos sulcos dos dentes de crianças cujas mães estavam contaminadas.
Outros historiadores acreditam que o T. pallidum teria causado doenças cutâneas como a pinta e a framboesia em medievais na Europa, afecções as quais eram classificadas erroneamente como lepra.
E que a bactéria teria, durante o século XVI, sofrido mutações convertendo-se no patógeno que causa a sífilis.
De fato a sífilis surgiu repentinamente no século XVI, e os europeus não apresentavam resistência contra ela, morrendo em números consideráveis e apresentando sintomas abruptos e completamente diferentes dos observados hoje.
Com a endemicidade da doença, ambos, bactéria e ser humano, teriam se adaptado um ao outro, dando surgimento gradual à sífilis da atualidade, moderada em relação aos séculos anteriores.
Sua transmissão entre soldados de vários exércitos, cursando com lesões de pele, fez com que surgissem os diversos nomes como "mal espanhol", "mal italiano", "mal polonês" etc.
Originalmente, não havia nenhum tratamento efetivo para sífilis. O comum era tratar com guáiaco e mercúrio. Mas foi somente no século XX que efetivamente surgiu o tratamento para a sífilis.
Em 1906 surgiu o primeiro teste efetivo para a sífilis, o teste de Wassermann. Embora tivesse baixa especificidade, foi considerado um grande avanço para o tratamento da sífilis.
Com esta prova o diagnóstico era possível mesmo antes do aparecimento dos sintomas, permitindo a prevenção da transmissão da doença. Porém não provia cura para os infectados.
A partir do melhor entendimento sobre o curso da doença, um tratamento efetivo com cura tornou-se uma necessidade.
Primeiramente, na década de 1910, foi escolhido o uso de drogas contendo arsênico - Salvarsan.
Outra hipótese seria a malária; esperava-se que a intensa febre produzida pela malária fosse suficiente para exterminar a espiroqueta.
Além disso, considerava-se preferível arcar com a contaminação por malária do que se submeter aos efeitos a longo prazo da sífilis.
Somente a partir da descoberta da penicilina e sua difusão depois da Segunda Guerra Mundial, os outros tratamentos passaram a ser obsoletos, e foi possível então a cura efetiva da sífilis.
Em um dos episódios mais vergonhosos do século XX, de 1932 a 1972 em Tuskegee (cidade do Alabama, EUA), foi realizado um estudo sobre a sífilis.
Num atentado contra a ética e a moral, um grupo de negros americanos permaneceu sem tratamento para que o curso da doença pudesse ser avaliado, mesmo com a existência de medicamentos efetivos.
O polêmico estudo rendeu diversos artigos que foram publicados em renomadas revistas científicas.
As questões sobre a ética do estudo foram denunciadas pela repórter Jean Heller do New York Times em 26 de julho de 1972 e em novembro de 1974 foi publicado o relatório final do estudo.
Em 17 de julho de 1998, na revista científica Science, um grupo de biólogos reportou a sequência exata do genoma do Treponema pallidum.
Sinais e sintomas.
A sífilis pode apresentar em um dos quatro diferentes estágios: primária, secundária, latente e terciária, e também pode ocorrer de forma CONGÊNITA.
Foi referida como "a grande imitadora" por Sir William Osler devido às suas variedade de apresentações.
Sífilis primária.
“Foto: Lesões na pele na sífilis secundária.”
A sífilis primária é normalmente adquirida por contato sexual direto com as lesões infecciosas de outra pessoa. Cerca de 3 a 90 dias após a exposição inicial (média de 21 dias) uma lesão de pele, chamado de cancro, aparece no ponto de contato.
Esta é classicamente (40% das ocorrências) uma única ulceração da pele firme, indolor, que não coça com uma base limpa e bordas nítidas entre 0,3 e 3,0 cm de tamanho.
A lesão, no entanto, pode assumir praticamente qualquer formato. Na forma clássica, a lesão evolui a partir de uma mácula para uma pápula e, finalmente, para uma erosão ou ulceração.
Ocasionalmente, lesões múltiplas podem estar presentes (40%), com múltiplas lesões sendo mais comuns quando co-infectadas com o HIV.
As lesões podem ser dolorosas ou leves (30%), e podem ocorrer fora dos órgãos genitais (2–7%). A localização mais comum nas mulheres é o colo do útero (44%), o pénis em homens heterossexuais (99%) e em homens homossexuais no ânus e intestino reto (34%).
É comum o aumento de tamanho de linfonodos (80%) na região próxima da área afetada, ocorrendo sete a 10 dias após a formação do cancro. A lesão pode persistir durante 3 a 6 semanas sem tratamento.
Sífilis secundária.
“Foto: A apresentação típica da sífilis secundária é uma erupção cutânea nas palmas das mãos e plantas dos pés.”
A sífilis secundária é a sequência lógica da sífilis primária não tratada e é caracterizada por uma erupção cutânea que aparece de 1 a 6 meses (geralmente 6 a 8 semanas) após a lesão primária ter desaparecido.
Esta erupção é vermelha rosácea e aparece simetricamente no tronco e membros, e, ao contrário de outras doenças que cursam com erupções, como o sarampo, a rubéola e a catapora, as lesões atingem também as palmas das mãos e as solas dos pés.
Em áreas úmidas do corpo se forma uma erupção cutânea larga e plana chamada de condiloma lata. Manchas tipo placas também podem aparecer nas mucosas genitais ou orais. O paciente é muito contagioso nesta fase.
Os sintomas gerais da sífilis secundária mais relatados são mal-estar (23% - 46%), cefaleia (9% - 46%), febre (5% - 39%), prurido (42%) e hiporexia (25%). Outros, menos comuns, são dor nos olhos, dor óssea, artralgia, meningismo, irite e rouquidão.
Sinais mais específicos ocorrem nas seguintes frequências: exantema (88% - 100%), linfadenopatia (85% - 89%), cancro primário residual (25% - 43%), condiloma plano (9% - 44%), hepatoesplenomegalia (23%), placas mucosas (7% - 12%) e alopecia (3% - 11%).
A sífilis secundária, algumas vezes conhecida como uma doença de mil-faces, pode apresentar inúmeros sintomas comuns a várias outras doenças como febre baixa em alguns períodos, sudorese intensa ao dormir (infecção crônica e manchas avermelhadas pelo corpo.
A sífilis secundária também pode ocasionar episódios esporádicos de erupções ulcerativas na pele, de difícil regressão, episódios de otite, episódios de problemas oftalmológicos, episódios de problemas nos rins e episódios de problemas cardiovasculares que muitas vezes surgem e regridem sem a necessidade de nenhum tratamento específico.
Outro sintoma importante são dores de coluna e dores de cabeça frequentes, que podem ser indicativos de um quadro de neurosífilis.
Manifestações raras incluem meningite aguda, que acontece em aproximadamente 2% de pacientes, hepatite, doença renal, gastrite, proctite, colite ulcerativa, artrite, periostite, neurite do nervo óptico, irite, e uveíte.
Sífilis latente.
Estado tipo portador, em que o indivíduo está infectado e é infeccioso mas não apresenta sintomas significativos.
Sífilis terciária.
O terceiro estágio da infecção ocorre em um a dez anos, com casos de até 50 anos para que a evolução se manifeste.
Esta fase é caracterizada pela formação de gomas sifilíticas, tumorações amolecidas vistas na pele e nas membranas mucosas, mas que podem ocorrer em diversas partes do corpo, inclusive no esqueleto.
Outras características da sífilis não tratada incluem as juntas de Charcot (deformidade articular), e as juntas de Clutton (efusões bilaterais do joelho).
As manifestações mais graves incluem neurosífilis e a sífilis cardiovascular.
Complicações neurológicas nesta fase incluem a "paralisia geral progressiva" que resulta em mudanças de personalidade, mudanças emocionais, hiperreflexia e pupilas de Argyll Robertson, um sinal diagnóstico no qual as pupilas contraem-se pouco e irregularmente quando os olhos são focalizados em algum objeto, mas não respondem à luz; e também a Tabes dorsalis, uma desordem da medula espinhal que resulta em um modo de andar característico.
Complicações cardiovasculares incluem aortite, aneurisma de aorta, aneurisma do seio de Valsalva, e regurgitação aórtica, uma causa frequente de morte.
A aortite sifilítica pode causar o sinal de Musset (um subir e descer da cabeça acompanhando os batimentos cardíacos, percebido por Musset primeiramente em si próprio).
Sífilis congênita.
Ver artigo principal: Sífilis congênita.
Sífilis congênita é a sífilis adquirida pelo infante no útero materno, geralmente quando a mãe é portadora da sífilis em estágio primário ou secundário.
De acordo com o Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos, 40% dos nascimentos de mães sifilíticas são nascidos mortos, 40 a 70% dos sobreviventes estão infectados e 12% destes irão morrer nos primeiros anos de vida.
É a infecção congênita mais comum no Brasil, acometendo cerca de 1:1.000 nascidos.
Suas manifestações incluem alterações radiográficas, dentes de Hutchinson (incisivos centrais superiores espaçados e com um entalhe central); "molares em amora" (ao sexto ano os molares ainda tem suas raízes mal formadas); bossa frontal; nariz em sela; maxilares subdesenvolvidos; hepatomegalia (aumento do fígado); esplenomegalia (aumento do baço); petéquias; outras erupções cutâneas; anemia; linfonodomegalia; icterícia; pseudoparalisia; e snuffles, nome dado à rinite que aparece nesta situação.
Os "Rhagades" são feridas lineares nos cantos da boca e nariz que resultam de infecção bacteriana de lesões cutâneas. A morte por sífilis congênita normalmente ocorre por hemorragia pulmonar.
O exame de VDRL geralmente é realizado no pré-natal para o rastreamento de sífilis em gestantes.
O tratamento na gravidez com penicilina G benzatina previne o desenvolvimento da doença congênita.
Sífilis decapitada.
É chamada de sífilis decapitada aquela que fora adquirida por transfusão sanguínea, já que não apresenta a primeira fase da doença, dando início na sífilis secundária.
Uma vez que todo o doador de sangue é submetido a exames, a incidência deste tipo de sífilis é extremamente rara.
No entanto, pode-se assumir que usuários de drogas injetáveis são suscetíveis à este meio de transmissão da doença, como apontam alguns estudos que, apesar de não comprovarem diretamente o contágio por seringas contaminadas, permitem assumir que os usuários de drogas injetáveis constituem um grupo de risco para a transmissão de sífilis desta forma.
Diagnóstico.
“Foto: Microscopia de campo escuro com espiroquetas”.
Antes do advento do teste sorológico (sorologia de lues ou VDRL – acrónimo inglês para laboratório de investigação de doença venérea), o diagnóstico era difícil e a sífilis era confundida facilmente com outras doenças.
Hoje em dia, o VDRL é amplamente utilizado como exame de rastreio.
Após o estágio primário, algumas vezes negligenciado pelo paciente ou simplesmente associado como uma consequência natural pelo contato sexual (na falta de informações amplas sobre a doença), a sífilis entra na fase secundária.
Dos pacientes tratados no estágio secundário, cerca de 25% deles não se lembram dos sinais do contágio primário.
Nessa fase, diagnosticar a doença é extremamente difícil tanto para o paciente como para um médico.
Caso a sífilis não seja identificada no seu estágio primário (10 a 90 dias) ou no seu estágio secundário (1 a 6 meses, mas que também pode perdurar por anos na sua forma latente ou assintomática), a sífilis entra no estágio terciário.
Nessa fase o diagnóstico é bem preciso mas várias sequelas podem advir da doença.
No Brasil, os Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA's) permitem aos cidadãos realizar testes laboratoriais gratuitamente e receber informações e aconselhamento sobre as DSTs.
Exames de sangue.
Os exames de sangue realizados para o diagnóstico da sífilis são divididos em não-treponêmicos e treponêmicos
Os exames não treponêmicos geralmente são os primeiros a serem realizados, e incluem o VDRL (do inglês venereal disease research laboratory) e RPR (rapid plasma reagin). Entretanto, estes exames apresentam altas taxas de falso positivo (teste positivo quando paciente não está doente).
Por este motivo, é necessária a confirmação com um teste treponêmico. O VDRL baseia-se na detecção de anticorpos não treponemais. É usada a cardiolipina, um antígeno presente no ser humano (parede de células danificadas pelo Treponema) e talvez no Treponema, que reage com anticorpos contra ela em soro, gerando reações de floculação visível ao microscópio.
Este teste pode dar falsos positivos, e são realizados testes para a detecção de anticorpos treponemais caso surjam resultados positivos.
Os exames treponêmicos mais usados são o FTA-Abs e o TPHA. Geralmente são usados para confirmar o resultado positivos dos testes não-treponêmicos, ou seja, do VDRL, fechando o diagnóstico.
Frequentemente realizados na fase latente ou terciária.
O VDRL é único teste que poderá dar resultado negativo após um tratamento bem sucedido para a sífilis. No entanto, não é um requisito para a conclusão do sucesso ou não do tratamento.
Ele faz parte dos testes não treponemais e é amplamente usado na atualidade como exame de rastreio.
Por norma os valores no VDRL diminuirão para níveis ínfimos, mas ainda assim positivos, após o paciente estar tratado.
Interpretação de resultados de VDRL e FTA-ABS.
• VDRL positivo e FTA-ABS (ou TPHA) positivo confirmam o diagnóstico de sífilis.
• VDRL positivo e FTA-ABS (ou TPHA) negativo indicam outra doença que não sífilis.
• VDRL negativo e FTA-ABS (ou TPHA) positivo indicam sífilis numa fase bem inicial, sífilis já curada ou sífilis na fase terciária.
• VDRL negativo e FTA-ABS (ou TPHA) negativo descartam o diagnóstico de sífilis.
Microscopia.
A bactéria é vista ao microscópio de fundo escuro ou com sais de prata em amostras. A espiroqueta não pode ser cultivada em meio de cultura.
Tratamento.
“Foto: Cartaz americano prevenindo que a vergonha e o medo podem destruir o futuro: se a doença não for diagnosticada quando surgem os sintomas, pode tornar-se um problema sério.”
A sífilis é tratável e é importante iniciar o tratamento o mais cedo possível, porque com a progressão para a sífilis terciária, os danos causados poderão ser irreversíveis, nomeadamente no cérebro.
A penicilina G é a primeira escolha de antibiótico. O tratamento consiste tipicamente em penicilina G benzatina durante vários dias ou semanas. Indivíduos que têm reações alérgicas à penicilina (isto é, anafilaxia) podem ser tratados efetivamente com tetraciclinas por via oral.
Grávidas só podem ser tratadas com penicilina.
O tempo de tratamento da sífilis depende do estágio da doença:
• Sífilis primária, secundária ou latente precoce (menos de 1 ano) = Penicilina benzatina 2.4 milhões de unidades em dose única.
• Sífilis com mais de 1 ano de evolução ou de tempo indeterminado = Penicilina benzatina 2.4 milhões de unidades em 3 doses, com uma semana de intervalo entre cada.
A neurosífilis deve ser tratada com penicilina G cristalina (intravenosa).
A reação de Jarisch-Herxheimer é uma possível complicação do tratamento que ocorre com a liberação de toxinas das bactérias mortas na circulação. Se apresenta com sintomas diversos como febre, calafrios, dor de cabeça, dor muscular, entre outros.
Geralmente ocorre dentro de duas horas após a administração do antibiótico e é auto-limitada.
Prevenção.
A transmissão sexual pode ser prevenida através do uso de preservativos. A transmissão vertical pode ser prevenida através do rastreio durante o pré-natal das gestantes, que devem ser tratadas assim que estabelecido o diagnóstico.
As lesões iniciais são contagiosas e devem ser examinadas com luvas.
Informamos aos leitores que desejarem se aprofundar no assunto sobre SÍFILIS, que no texto da Wikipédia existem 30 referências e uma nota.
Categorias:
• Predefinições sobre doenças.
• Doenças e infecções sexualmente transmissíveis.
• Doenças bacterianas.
Sífilis congênita.
Origem: Wikipédia, a enciclopédia livre.
Denomina-se sífilis congênita aquela que a infecção se processou por via transplacentária. Se a mãe não for sifilítica o feto também não o será.
O causador da sífilis é um pequeno microorganismo espiralado, o Treponema pallidum, que cruza rapidamente a membrana placentária já com nove a dez semanas de gestação.
A gravidez exerce efeito supritivo nas manifestações de sintomas e lesões normalmente visíveis na sífilis.
Portanto algumas vezes a doença passa despercebida pela mãe podendo ser diagnosticada apenas com exames sorológicos, correlacionando os resultados dos testes de infecção do líquido amniótico com a evidência da ultra-sonografia, podendo esta ser identificada pois durante o acometimento ocorre: espessamento cutâneo, aumento da placenta, efusões nas cavidades serosas, entre outros sinais.
As infecções maternas primárias (adquiridas durante a gravidez), quase sempre causam infecções fetais e anomalias congênitas graves, entretanto, o tratamento adequado da mãe pode matar o organismo impedindo que este atravesse a membrana placentária e infecte o feto.
As infecções maternas secundárias (adquiridas antes da gravidez) raramente resultam em doenças e anomalias fetais.
A forma mais comum de contaminação é através da passagem do microorganismo para placenta, mas excepcionalmente, o contágio pode dar-se pelo contato direto das lesões infectadas durante o parto vaginal.
Após o quinto mês, a doença transmite-se mais facilmente ao feto, podendo culminar em óbito intra uterino, abortamento, parto prematuro, CRESCIMENTO RETARDADO, decesso neonatal, sífilis congênita.
A possibilidade de transmissão é maior na primeira gestação, diminuindo nas sucessivas.
Nem todo filho de mãe sifilítica terá sífilis congênita, cerca de 20% não obtém contaminação.
A sífilis só é transmitida ao feto pela gestante nos dois primeiros anos que ela foi contaminada.
A sífilis congênita pode ser classificada em:
• Recente: quando os sintomas aparecem nos primeiros dois anos de vida, sendo mais manifestos do primeiro ao terceiro mês.
• Tardia: quando os sintomas aparecem a partir do segundo ano, ocasionando deformações de dentes, surdez, alterações oculares, dificuldades de aprendizagem, RETARDO MENTAL.
Bibliografia.
• ROSAURA, Moore. Embriologia Clínica – 6. ed. – Rio de Janeiro, GUANABARA KOOGAN, 2000.
• REZENDE, Jorge. Obstetrícia- 10 ed.- Rio de Janeiro, GUANABARA KOOGAN, 2005.
• VERONESI, Ricardo. Doenças Infecciosas e Parasitárias – 7. ed. – Rio de Janeiro, GUANABARA KOOGAN, 1987.
Categoria:
• Doenças infecciosas.
Observações do escriba: 1ª – No texto da Wikipédia aparece a expressão CRESCIMENTO RETARDADO. No entanto, não fica claro se o crescimento retardado é durante o período intra-uterino (durante a gestação), ou depois do nascimento da criança. 2ª - Também aparece a expressão RETARDO MENTAL. Mais uma vez, não ficou muito claro se a criança nasce com retardo mental, ou se desenvolve o retardo mental após o nascimento. 3ª – O vocábulo MICROCEFALIA não aparece no texto da Wikipédia. 4ª – Na bibliografia da Sífilis Congênita são citadas três referências e, entre elas, o livro Doenças Infecciosas e Parasitárias do Dr. Ricardo Veronesi, edição de 1987. É um dos livros que nós estamos pesquisando, só que a nossa edição é a de 1972. 5ª – Curiosamente as três referências são da reponsabilidade da EDITORA GUANABARA KOOGAN.
A luta contra a debilitante POLIOMIELITE (paralisia infantil) continua, e, a luta a favor da inofensiva AUTO-HEMOTERAPIA (AHT), também continua.
Se DEUS nos permitir voltaremos outro dia. Boa leitura e bom dia.
Aracaju, quarta-feira, 13 de janeiro de 2016.
Jorge Martins Cardoso – Médico – CREMESE – 573.