Prevalência de enteroparasitoses em pacientes do Laboratório de Análises Clínicas do Hospital Geral do Exército de Juiz de Fora com uso de Método HPJ Modificado. Juiz de Fora. 2013 Brasil - Ensaio Técnico Lucilia Rinco Torga1

RESUMO

As enteroparasitoses ainda constituem um grande problema de saúde pública, observado em países emergentes como o Brasil, são endemias que ocorrem nas áreas onde as discrepâncias da urbanização é desorganizada. A gravidade do dano causado pelas infecções parasitárias intestinais depende das espécies de parasitas, da natureza das interações entre hospedeiro e parasita e infecções concorrentes, do estado imunológico e nutricional da população e de numerosos fatores socioeconômicos.

O objetivo desse trabalho foi de verificar a prevalência de enteroparasitoses nos usuários do Laboratório de Análises Clínicas do Hospital Geral do Exército de Juiz de Fora que abrange usuários do sistema de atendimento para integrantes das forças armadas, funcionários civis, dependentes e pensionistas. As pessoas são moradoras de áreas urbanas, onde a população alvo parece ter acesso à água tratada, alimentação condizente aos hábitos de higiene e instrução adequada. A renda também não é um fator interferente neste caso, pois aqui é observado um IDH de população de classe média na população observada.

Os resultados analisados foram positivos para os protozoários Entamoeba coli, Entamoeba histolytica, Endolimax nana, Giardia lamblia, Dientamoeba fragilis, Chilomastritix meslini, e os helmintos Ascaris lumbricoides e Enterobius vermicularis. A ocorrência de mais de um parasito por hospedeiro, foi observada em um único caso. O maior índice de infecção foi pelo protozoário Entamoeba coli parasita geralmente relatado como não patogênico marcador de contaminação fecal-oral. Os inquéritos coproparasitológicos devem ser estimulados tanto em áreas urbanas como em áreas rurais.

INTRODUÇÃO

O parasitismo é uma associação entre os seres vivos, sendo o hospedeiro um dos associados e o prejudicado na associação, pois fornece o alimento e o abrigo ao parasita, sendo assim, parasitose é o estado de infecção cuja agressão repercute prejudicialmente sobre o hospedeiro. Contudo outra associação pode ser comentada com elevada frequência entre seres humanos e enteroparasitas, o comensalismo. Nesse caso somente o comensal levaria vantagem. As relações entre espécies caem convenientemente em três grandes categorias definidas pelo efeito de interação em cada um dos grupos. As relações predador-presa, herbívoro-planta e parasito-hospedeiro são todos casos especiais de relações consumidor-recurso, que organizam as comunidades biológicas numa série de cadeias de consumidores1. O conceito de comensal, portanto seria relativo, pois o agente infectante depende da sobrevivência de seu hospedeiro, então o espoliará mantendo certo equilíbrio, considerado o estado geral do hospedeiro, mantida a infecção discreta. Porém por algum motivo em algumas situações essa relação pode passar a ser agressiva. A ocorrência de fator que favoreça um aumento da população do infectante que comprometa o equilíbrio caracterizaria a relação de parasitismo. As parasitoses intestinais, como as helmintíases e protozoonoses, representam a doença mais comum do globo terrestre. São endêmicas em países subdesenvolvidos, onde são problemas de Saúde Pública2. As enteroparasitoses ainda constituem um grande problema de saúde pública, observado em países emergentes como o Brasil, onde aparecem entre as endemias nas áreas onde as discrepâncias da urbanização desorganizada aparecem como nas periferias urbanas, favelas e áreas rurais pouco desenvolvidas.

A gravidade do dano causado pelas infecções parasitárias intestinais depende9 das espécies de parasitas, da natureza das interações entre hospedeiro e parasita e infecções concorrentes, do estado imunológico e nutricional da população e de numerosos fatores socioeconômicos. Os parasitas intestinais estão entre os patógenos mais frequentemente encontrados em seres humanos, constituindo agravo importante à saúde. A Organização Mundial de Saúde (OMS) alerta sobre a alta frequência das doenças parasitárias na população mundial estimando que cerca de 980 milhões de pessoas estejam parasitadas pelo Ascaris lumbricoides.

Apesar de bem estudadas em sua profilaxia e controle, as parasitoses estão entre as doenças mais frequentes na população de baixa renda, estando associadas a quadros de diarreia crônica e desnutrição, afetando principalmente indivíduos jovens4 devido aos hábitos inadequados de higiene, comprometendo o desenvolvimento físico e intelectual.

MÉTODO

Realizou-se estudo transversal de pacientes que residem no no município de Juiz de Fora, localizada no estado de Minas Gerais, onde cerca de 98% das casas possuem água tratada e 98% contam com serviço de coleta de esgoto. Todos os pacientes do grupo original de 710 pessoas encaminhados para exames de rotina, apresentando queixas relacionadas às parasitoses intestinais ou investigações de rotina em suas fezes, entre os meses de abril a julho de 2011 e 2012, provenientes do Laboratório de Análises Clinicas (LAC) do Hospital Geral do Exército de Juiz de Fora, foram orientados a coletarem as fezes em coletor universal (Fig 1), conforme solicitação médica.

Os resultados das análises estão devidamente arquivados fisicamente no LAC e gravados no sistema virtual do Bioslab®, que retém os dados de cada um dos pacientes analisados.

Todas as amostras dos meses de abril a julho de 2011 e do mês de abril do ano de 2012, 196 e 234 respectivamente consideradas para esse trabalho, foram submetidas somente à técnica de Hoffman, Pons e Janer (sedimentação)4 usual e os resultados foram registrados em livros próprios.

As amostras dos meses de maio, junho e julho de 2012 foram submetidas a técnica de HPJ modificada. Tal modificação consistia em proceder a dissolução de um filme de fezes de cada amostra (Fig 3) na espátula de Ayres (Fig 1) em 3 ml de água destilada em um tubo de ensaio. Completando após o volume até aproximadamente 10 ml (Fig 2). Sedimentação por aproximadamente 5 min (Fig 4).

Uma gota do sedimento depositada em uma lâmina (Fig 4) com uma pipeta de Pasteur (Fig 3). (descartável), acrescida de uma gota de lugol com micropipeta de 20 µl e ponteira acoplada (Fig 3), subsequentemente coberta por lamínula. Investigação para identificação de possíveis formas infectantes em microscópio ótico Nikon Eclipse.

Os pacientes foram divididos em grupos amostrais segundo os seguintes parâmetros considerados: a idade, o sexo e a etnia.

Um grupo controle (Fig 5) foi constituído com 100 amostras aleatórias, ao longo do ensaio, sendo submetidas às duas técnicas, ou seja, foram analisadas simultaneamente lâminas de amostras preparadas de sedimentos de Tubos e Cálices pelas técnicas HPJ modificada e usual respectivamente e o resultado foi considerado para verificar a efetividade do método proposto.

Idade

Foram analisados segundo grupos de menores de dezoito anos, dezoito a trinta e três anos, trinta e quatro a quarenta e nove anos, cinquenta a sessenta e cinco anos e maiores de sessenta e cinco.

Sexo

Masculino ou Feminino somente, não levando em consideração outras orientações sexuais nessa pesquisa.

Etnia

Considerados aqui os grupos étnicos básicos para a pesquisa de doenças correlacionadas a heranças de doenças hematológicas e imunológicas, quais são: Parda (PAR); Branca (BR); Negra (NEG); Amarela (AMA).

RESULTADOS E DISCUSSÃO

De acordo com os resultados obtidos, verificou-se que 6% a 8% da população estudada está infectada por algum tipo de parasita.

Assim, destaca-se a alta taxa de infecção por protozoários não patogênicos como a Entamoeba coli e Endolimax nana, a parasitas marcadores de contaminação fecal-oral. Os mesmos também foram responsáveis pelos casos de poliparasitismo, porém no grupo controle o poliparasitismo ocorreu entre E. histolytica e E. nana. Endolimax nana é uma espécie comumente encontrada entre nós.

Como o índice de infecção apareceria como outliers entre os pacientes incluídos neste estudo, para esta análise não ficar meramente qualitativa, foi considerado os índices de contaminação de cada espécie de parasito em relação às outras dentre todas as amostras positivas.

O protozoário Giardia lambia foi responsável por 21% em 2011 e 16% em 2012 do índice de infecção relativo entre amostras contaminadas. Para o grupo controle o índice de infecção deste protozoário foi em 22%. Seus cistos são disseminados ao meio ambiente por meio das fezes contaminadas de humanos e outros animais, que poluem (contaminam) fontes de água, chegando ao alimentos7. É importante lembrar que trofozoítas e principalmente cistos de G. lamblia são eliminados intermitentemente nas fezes. A coleta e exame de pelo menos três amostras fecais, no espaço de sete dias, aumentando, a probabilidade de revelar a presença do parasita10. Os processos do parasitismo por G lamblia são semelhantes ao da Entamoeba histolytica, isto é, ocorrem pela ingestão de alimentos contaminados (infecção fecal-oral) por cistos viáveis. Daí a consideração que a profilaxia é a mesma aplicada para as amebas11. As infecções duram às vezes anos, podem ser assintomáticas ou apresentar sintomatologia gastrointestinal vaga, ou disenteria (diarreia com sangue e muco). A maioria das infecções ocorre no trato digestivo, mas outros tecidos podem ser invadidos.

Com relação às faixas etárias consideradas neste estudo, em abril de 2011 foram encontrados cistos e trofozoitas Giardia lamblia em pacientes de dezoito a quarenta e nove anos. Em abril de 2012 o mesmo parasito foi encontrado nas faixas etárias de menores de dezoito anos a trinta e três anos, em ambos os sexos. Cistos de Entamoeba coli foram observados em amostras de pacientes das faixas etárias de trinta e quatro a sessenta e cinco anos em ambos os sexos, amplamente difundidos em três etnias: branca, negra e parda, este padrão foi mantido no grupo controle (tabela 3). Em caso de infecção pura, os sintomas são dores abdominais, diarreias, flatulência, vômito e fadiga. Entamoeba coli é comumente encontrado no intestino grosso do homem e nunca invade os tecidos, não sendo, pois patogênico. Fagocita bactérias, grânulos alimentares, fungos e até outros protozoários como E nana e Blastocystis hominis11.

Diferentemente em abril de 2012 foi reportada a ocorrência de cistos Endolimax nana entre pessoas na faixa etária de dezoito a quarenta anos, do sexo masculino e feminino e de cistos de Entamoeba histolytica e trofozoitas de Dientamoeba fragilis entre pessoas de trinta e quatro a quarenta e nove anos, prevalentemente do sexo masculino e de etnia negra. Os trofozoítas de D fragilis são encontrados em fezes diarreicas ou após a administração de purgativos salinos. Com o advento do HIV, esta ameba tem sido representativa nos imunodeprimidos. Este parasita determina ampla sintomatologia como dores abdominais, diarreias, náuseas, vômitos, bem como hipotensão e cansaço11.

Neste mesmo mês e ano também foram observados ovos de Ascaris lumbricoides, na faixa etária de maiores de sessenta e cinco anos, do sexo feminino.

A explicação para o aumento de achados neste período poderia estar no aumento do número de pacientes devido a ter sido mês de inspeção (um relação de exames que são feitos periodicamente nos trabalhadores ligados às forças do exército brasileiro, dentre esse se inclui o EPF) de saúde dos militares em abril de 2012, neste estabelecimento.

Os achados dos meses de abril de 2011 e 2012 foram pelo método HPJ usual assim como os realizados nos meses de maio, junho e julho de 2011. Os realizados em maio, junho e julho de 2012 como já comentado antes, foram com o método HPJ modificado, logo os próximos dados deverão demonstrar achados da mesma época de dois anos, subsequentes de atendimentos no LAC HGEJF.

Em maio de 2011, 5% das amostras continham cistos de Entamoeba coli, no sexo masculino. Em maio de 2012 outra vez mês de inspeção, novamente foram observados de ovos de Ascaris lumbricoides na faixa etária de menores de dezoito anos, diferentemente do ocorrido em abril de 2012, porém manteve-se o achado para o grupo do sexo feminino e etnia branca. Ainda entre os achados do grupo de helmintos foram encontrados ovos de Enterobius vermicularis em pacientes do grupo de dezoito a trinta e quatro anos, do sexo masculino exclusivamente de etnia branca. Não encontrados nas amostras do grupo controle. Entre os protozoários mais ocorrentes, novamente cistos de Entamoeba coli e Endolimax nana, também mais amplamente difundidos entre pacientes nas faixas etárias de dezoito a sessenta e cinco anos prevalentemente do sexo masculino e brancos, com ocorrência entre pardos e negros. Giardíase é outra infecção detectada entre pacientes enquadrados nas faixas etárias desde menores de dezoito anos a trinta e três anos, exclusivamente masculinos, neste grupo analisado, de etnia branca e negra. Concordando com os achados no grupo controle (Tabela 3) Outro protozoário encontrado ainda neste mês foram trofozoitas de Chilomastritix meslini em amostras de pacientes da faixa etária de trinta e quatro a quarenta e nove anos, não observados em amostras do grupo controle. C meslini é frequentemente encontrado em nosso meio como parasita do intestino delgado e grosso. Sua patogenicidade não foi demonstrada, e suas formas vegetativas foram encontradas em fezes diarreicas, não sendo, contudo responsáveis pela causa destas12.

Junho de 2011 foram encontrados cistos de Entamoeba coli, entre pacientes de trinta e quatro a sessenta e cinco anos, de ambos os sexos, negros. Diferentemente do grupo controle em que foram achados em pacientes entre 18 a 49 anos, de etnia branca, parda e negra. Cistos de Giardia lambia foram achados em pacientes de cinquenta a sessenta e cinco anos, do sexo feminino, de etnia branca e negra, diferentemente do grupo controle em que foram achados em pacientes de 34 a 49 anos, exclusivamente de etnia branca. Em junho de 2012 com HPJ modificado foram encontrados cistos e trofozoitas de Giardia lambia, em pacientes menores de dezoito anos a trinta e três anos, em ambos os sexos. Endolimax nana em pacientes de dezoito a quarenta e nove anos, do sexo feminino e Entamoeba histolytica em paciente de 34 a 49 anos, do sexo feminino, todos os achados neste mês se resumiram a pacientes de etnia branca, no grupo controle a faixa etária onde foram achados cistos de E. histolytica se ampliou de 18 a 49 anos.

Quando em grande número, trofozoítas de Giardia lamblia podem atapetar todo o duodeno e produzir uma barreira mecânica impedindo a absorção de vitaminas e ácidos graxos. Sua presença na luz intestinal pode desencadear um quadro de esteatorréia. Estudos revelam que as infecções por giardíase são mais severas em pacientes imunodeprimidos e com acidez gástrica diminuída10 Entretanto, nas mesmas condições ambientais, postula-se que numa série de parasitos, que o decréscimo na ocorrência com o passar da idade, com taxas de incidência e prevalência em adultos estariam condicionadas não só a uma mudança de hábitos, mas também ao desenvolvimento de imunidade progressiva e duradoura contra tais parasitas8. Com relação à faixa etária, observou-se uma prevalência maior entre indivíduos de 60 a 65 anos e menos nos indivíduos maiores de 75 anos. Isso pode ocorrer pelo fato de que os idosos são dependentes e têm menos contato com o ambiente externo.

Ademais, nos adultos, em especial, nos do sexo masculino e nas mulheres não gestantes, esta incidência e prevalência é subestimada, pois esses grupos frequentam um maior número de vezes nossos serviços de saúde. No caso do sexo masculino, esse fato é ainda mais premente. Sendo assim, nesse estudo com amostras populacionais desta temática deveremos considerar esses vieses em especial. A prevalência de Giardia lamblia ou Giardia intestinalis neste estudo se manteve próxima em todas as cifras aos índices dos países industrializados, que é de 2% a 7%. Muitos pacientes infectados, dependendo da cepa do parasita, da intensidade da infecção e do estado imunológico do hospedeiro, são assintomáticos, sendo detectada em exame de rotina13.

Julho de 2011 foi encontrado cistos de Entamoeba coli entre pacientes de trinta e quatro a quarenta e nove anos, do sexo masculino, de etnia branca e negra. Em Julho de 2012 foram encontrados cistos de Entamoeba histolytica na faixa etária de trinta e quatro a quarenta e nove anos, exclusivamente do sexo masculino e de etnia negra, diferentemente do grupo controle onde a faixa etária em que foram encontrados cistos de E. histolytica foi de 18 a 49 anos em pacientes de etnia branca. Também foram identificados cistos de Endolimax nana em menores de dezoito anos e pacientes de cinquenta a sessenta e cinco anos do sexo masculino, diferentemente do grupo controle onde este protozoário foi encontrado em ambos os sexos nas etnias, branca, parda e negra.

O baixo índice de helmintos encontrado neste estudo pode ser explicado pelo fato de que só foi utilizado o método de sedimentação para análise do material.

Entre ovos de helmintos achados, a maior prevalência foi ovos de Ascaris lumbricoides, representando cinco por cento dos casos de infecção absoluto, na faixa etária encontrada. Ovos de Enterobius vermicularis 2,5% absoluto, no total de amostras positivas nas respectivas faixas etárias (tabela 1).

As enteroparasitoses são classificadas em helmintoses e protozooses. De acordo com o ciclo biológico, os helmintos podem ser subdivididos em: bio-helmintos (necessitam de hospedeiro intermediário) e geo-helmintos (que utilizam o solo para sua evolução). Entre os geo-helmintos, os ovos (no caso do Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis se tornam infectantes quando as condições de clima e umidade são favoráveis1).

A parasitose causada pelo A. lumbricoides é a helmintíase mais difundida no mundo, com alta prevalência nos países tropicais com inadequado saneamento básico5, 7,8. Isso ocorre provavelmente porque a fêmea do parasito elimina grande quantidade de ovos a cada dia, possibilitando sua identificação por qualquer método diagnóstico, diferentemente de outros parasitos que necessitam de técnicas especiais para sua identificação, por serem eliminados de forma intermitente ou por ficarem depositados na mucosa retal, como o E. vermicularis 9. O prurido anal, principalmente à noite, constitui o mais importante sintoma, quer pela intensidade e desconforto, quer como elemento diagnóstico devido à presença do parasito E. vermicularis 5..

O diagnóstico laboratorial da infecção por A. lumbricoides baseia-se no encontro de ovos em exame parasitológico de fezes. Como as fêmeas do parasita eliminam grandes quantidades de ovos a cada dia (até 200 mil ovos/dia/fêmea), é fácil seu encontro com qualquer técnica empregada. O diagnóstico laboratorial de Enterobius vermicularis reside no encontro do parasita e seus ovos. Como dificilmente é conseguido no exame parasitológico de fezes de rotina, sendo achado casual quando o parasitismo é muito intenso, deve-se pesquisar a região perianal, o que deve ser feito pelo método de Hall (swab anal) ou Graham (fita gomada), cuja colheita é feita na região anal, seguida de pesquisa em microscópio12 .

CONCLUSÃO

1- O objetivo desse trabalho foi de verificar a prevalência de enteroparasitoses nos usuários do Laboratório de Análises Clínicas do Hospital Geral do Exército de Juiz de Fora que abrange usuários do sistema de atendimento para integrantes das forças armadas, funcionários civis, dependentes e pensionistas. Como o índice de infecção é baixo entre os pacientes incluídos neste estudo, para este cálculo não ficar meramente uma análise qualitativa, foi considerado o índice de contaminação de cada espécie de parasita em relação às outras dentre todas as amostras positivas por mês de cada ano.

2- Os achados para amostras de cistos e trofozoítos de protozoários nos anos de 2011 e 2012 estão em concordância com aqueles do grupo controle, principalmente se comparados aos resultados dos meses onde não aconteceu inspeção de saúde, quando não houve maior fluxo de pacientes amostrados;

3- A ausência de ovos de helmintos nas amostras dos tubos do método modificado de 2011 e 2012 indicadas neste ensaio não está em desacordo com aquelas do grupo controle, onde não houve observação destas estruturas, pois a amostragem foi randômica e em outras amostras em que foram submetidas somente a um dos métodos foram encontrados ovos de helmintos (vide Tabela 1 – Abril e Maio de 2011 – Método HPJ usual e modificado respectivamente – não foram observados ovos de helmintos);

4- A sensibilidade à presença de cistos no método modificado é melhor, e as lâminas com resultado positivo sempre apresentavam numerosos indivíduos sendo fácil e rápido o diagnóstico;

5- Como não foi utilizado o cálice no método modificado, não houve a necessidade do uso do coprofiltro, o que diminui o custo do exame e diminui a eliminação de resíduos hospitalar no meio ambiente. Também há menos descarte de efluentes e o ambiente de trabalho tornou-se mais agradável e seguro a manipulação do material biológico (fezes, soluções para sedimentação e material residual nos coprofiltros).

TABELAS

Tabela 1 Comparativa parasitas achados meses observados em 2011 e 2012

ABRIL 2011

RESULTADOS 42 FAIXA ETÁRIA SEXO ETNIA

Giardia lamblia (2) 18 a 49 anos M, F BRANCO, NEGRO

Entamoeba coli (2) 34 a 65 anos M, F BRANCO

Negativos 38

ABRIL 2012

RESULTADOS 234 FAIXA ETÁRIA SEXO ETNIA

Ascaris lumbricoides (1) < 65 anos F BRANCO

Entamoeba coli (11) 18 a 65 anos M(7), F(4) BRANCO (5),NEGRO(3),PARDO(3)

Endolimax nana (2) 18 a 49 anos M, F PARDO, BRANCO

Giardia lamblia (3) > 18 anos a 33 anos M (2), F BRANCO (3)

Entamoeba histolytica (1) 34 a 49 anos M NEGRO

Dientamoeba fragilis (1) 34 a 49 anos M BRANCO

Negativos 215

MAIO 2011

RESULTADOS 40 FAIXA ETÁRIA SEXO ETNIA

Entamoeba coli (2) 18 a 49 anos M NEGRO

Negativos 38

MAIO 2012

RESULTADOS 125 FAIXA ETÁRIA SEXO ETNIA

Ascaris lumbricoides (1) > de 18 anos F BRANCO

Enterobius vermicularis (1) 18 a 34 anos M BRANCO

Entamoeba coli (4) 18 a 65 anos M (3), F BRANCO (3), PARDO (1)

Endolimax nana (6) 18 a 33 e 50a 65 anos M (3), F BRANCO(5),PARDO(1),NEGRO(1)

Giardia lamblia (2) > de 18 anos a 33 anos M BRANCO, NEGRO

Chilomastritix meslini (1) 34 a 49 anos F

Negativos 110

Tabela 2 Comparativa parasitas achados meses observados em 2011 e 2012

JUNHO 2011

RESULTADOS 65 FAIXA ETÁRIA SEXO ETNIA

Entamoeba coli (4) 34 a 65 anos M (1), F (3) NEGRO

Giardia lamblia (2) 50 a 65 anos F BRANCO, NEGRO

Negativos 59

JUNHO 2012

RESULTADOS 101 FAIXA ETÁRIA SEXO ETNIA

Giardia lamblia (2) > 18 e 18 A 33 anos M, F BRANCO

Endolimax nana (2) 18 a 49 anos F BRANCO

Entamoeba histolytica (1) 34 a 49 anos F BRANCO

Negativos 96

JULHO 2011

RESULTADOS 92 FAIXA ETÁRIA SEXO ETNIA

Entamoeba coli (2) 34 a 49 ANOS M BRANCO, NEGRO

Negativos 90

JULHO 2012

RESULTADOS 52 FAIXA ETÁRIA SEXO ETNIA

Entamoeba histolytica (1) 34 a 49 ANOS M NEGRO

Endolimax nana (2) > 18 e 50 A 65 ANOS M BRANCO

Negativos 49

Tabela 3 Comparativa parasitas achados – Grupo Controle

RESULTADOS 100 FAIXA ETÁRIA SEXO ETNIA

Endolimax nana (6) 18 a < 65 anos M(3), F(3) BRANCO (4),NEGRO(1),PARDO(1)

Entamoeba coli (4) 18 a 65 anos M(4), F(1) BRANCO (3),NEGRO(1),PARDO(1)

Entamoeba histolytica (1) 18 a 49 anos M (1) BRANCO (1)

Giardia lamblia (1) 18 a 49 anos M (1) BRANCO (1)

Negativos 87 34 a 49 anos

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