O tratamento da hérnia de disco da coluna cervical, toracica e lombar

O Tratamento da hérnia de disco da coluna cervical, torácica e lombar.

Não poderia encerrar este livro sem abordar uma patologia que aflige um número incontável de pessoas, que é a hérnia de disco. Geralmente associada mais às dores que provoca do que aos déficits neurológicos que às vezes causa, a hérnia de disco pode prejudicar tanto por um, quanto por outro desses aspectos, e é da síntese das duas particularidades que este mal pode levar a um terceiro e trágico ponto que é a incapacitação. A hérnia de disco, no entanto, não é uma fatalidade à qual devamos nos conformar. É um processo patológico em certos casos prevenível, sempre tratável, e pode ter minimizados em alto nível os seus inconvenientes.

Exatamente em vista dessa importância, e sem a pretensão de esgo¬tar o assunto, optei por encerrar esta nossa conversa sobre os Fundamentos da Neurologia com alguns pontos importantes sobre a hérnia de disco, sua natureza, sintomas gerais e inconvenientes, e as formas de se tratá-la, no intuito, sobretudo, de prestar informação fundamental, a qual poderá ser aprofundada e complementada numa outra oportunidade.

Hérniade disco cervical

Os pacientes portadores de hérnia de disco cervical comparecem ao consultório queixando-se de cervicalgia, com irradiação para os membros superiores. O exame neurológico normalmente evidencia alterações do tônus muscular, presença de atrofias musculares, e alteração dos reflexos osteotendinosos tricipitais, bicipitais, estiloradiais e flexores dos dedos que, nos casos específicos de hérnia cervical, podem estar reduzidos.

Os exames imagéticos a se efetuar são: ressonância magnética de coluna cervical, tomografia computadorizada de coluna cervical, raio x de coluna cervical, e o exame de eletroneuromiografia com potencial evocado somatossensitivo de região cervical anterior e posterior, e dos membros superiores direito e esquerdo, para investigação dos comprome-timentos dos nervos periféricos. 362

Hérniade disco dorsal ou torácia

São formas mais raras deste mal. Os pacientes costumam alegar dores na região abaixo da escápula, com irradiação para o tórax anterior e pos¬terior, que muitas vezes se acentuam com os movimentos respiratórios e são seguidas de dormência na mesma região. O diagnóstico é efetuado pelo exame neurológico — que pode evidenciar alterações do tônus e atrofias musculares — e por exames imagéticos como: ressonância magnética de coluna dorsal ou torácica, tomografia computadorizada de coluna dorsal ou torácica, raio x da coluna dorsal ou torácica. Exame eletroneuromiográ¬fico, com potencial evocado somatossensitivo da região torácica anterior e posterior deverá também ser solicitado, para estudo de comprometimento dos nervos periféricos.

Hérniade disco lombar

Os pacientes portadores de hérnia de disco lombar, via de regra, quei¬xam-se de lombalgia e dormências às vezes acompanhadas de irradiação para os membros inferiores, seguidas de claudicação à marcha. O exame neurológico torna evidentes alterações da tonicidade muscular, atrofias musculares e presença do sinal de Lassegue positivo. Este último resulta de exame com o paciente deitado em decúbito dorsal, e tendo mobilizada a perna a 90° em relação ao plano horizontal da mesa de exames. O pa¬ciente alegará dor em determinado grau. A dor terá, então, determinado o seu grau correspondente ao sinal de Lassegue. Por exemplo, se o paciente ao ter movimentado o membro inferior direito, a 45 º, alega dor, isto in¬dica sinal de Lassegue positivo a 45º à direita; e, se ao ser movimentado o membro inferior esquerdo, ele alegar dor a 30º , isto indica, então, sinal de Lassague positivo a 30° a esquerda. O sinal de Lassague positivo é forte in¬dicativo de o paciente ser portador de uma hérnia de disco lombar. Usando um martelo de reflexos, o examinador vai realizar a verificação do reflexo patelar (na patela, pelo joelho), e o reflexo aquileu ( pelo tendão de aqui¬les), que estarão reduzidos, no caso de existência de hérnia de disco lom¬bar . Os exames imagéticos serão fundamentais para o diagnóstico do nível ou dos níveis da hérnia de disco lombar. O mais solicitado é a ressonância magnética da coluna lombar, que às vezes deve ser executada com carga , para que se estude a instabilidade da coluna afetada; a tomografia compu¬tadorizada da coluna lombar, para evidencia melhor a marcação do nível da hérnia de disco; estudo radiológico ortostático da coluna lombar em 363

AP (frente e perfil), e hemodinâmico da coluna lombar, com a incidência perfil em flexão e perfil em extensão. Quando existirem dois ou mais níveis de hérnias de disco, uma discografia será solicitada, exeme em que um contraste é injetado no disco doente, levantando a necessidade de trata¬mento cirúrgico. O exame de eletroneuromiografia com potencial evocado somatossensitivo da região lombar e sacra, e dos membros inferiores direito e esquerdo, também é solicitado para estudo das neuropatias periféricas causadas pela hérnia de disco lombar, que muitas vezes levam a atrofias dos músculos inervados pelos mesmos.

A colunavertebral

Grosso modo, a coluna vertebral é uma estrutura dividida em parte anterior e posterior. A primeira consiste em corpos vertebrais cilíndricos, articulados por discos intervertebrais e unidos por ligamentos longitudi¬nais anteriores e posteriores. Os elementos posteriores estendem-se a partir dos corpos vertebrais como pedículos e lâminas que formam, com as faces posteriores dos corpos vertebrais e ligamentos, o canal vertebral. Lateral e posteriormente, projetam-se processos espinhais e transversos, onde os músculos se inserem. A estabilidade da coluna depende da integridade dos corpos vertebrais, discos intervertebrais, ligamentos e musculatura.

Uma unidade funcional vertebral (UFV) consiste de duas vértebras adjacentes, com o disco interposto e todas as estruturas associadas: arti¬culações, cápsulas, ligamentos, músculos e estruturas neurovasculares. Os discos intervertebrais são estruturas constituídas de um núcleo polposo firme, cercado por anel de fibrocartilagem e tecido fibroso, que liga duas vértebras. A UFV forma um complexo triarticular com uma articulação cartilagínea ou sínfise, anteriormente (disco intervertebral), e duas articu¬lações sinoviais, posteriormente (articulações facetárias). A segunda vérte¬bra de uma UFV é, ao mesmo tempo, a primeira vértebra da UFV seguinte, e assim nenhum segmento da coluna vertebral é considerado independen¬temente e isolado. Alterações em uma estrutura ou articulação repercu¬tem nas outras, com sobrecarga, maior desgaste e aceleração do processo degenerativo. A sobrecarga nas articulações facetárias resulta em desgaste da cartilagem articular e exposição do osso subjacente, que responde com formação óssea (osteófito), hipertrofia cápsulo-ligamentar e instabilidade da coluna. O traumatismo agudo ou crônico repetitivo, ao longo da vida, causa inicialmente fissuras no ânulo fibroso, envoltório do disco interver¬tebral, fragilizando-o e favorecendo herniação do núcleo polposo (hérnia 364

de disco), com possível compressão das estruturas nervosas adjacentes. Por sua vez, a diminuição do espaço intervertebral consequente a uma disco¬patia gera formação de osteófitos vertebrais e sobrecarga secundária nas articulações facetárias. Durante a ocorrência desses eventos, podem surgir sintomas resultantes da inflamação das estruturas degeneradas ou da com¬pressão sobre as estruturas nervosas, devido a instabilidade, hipertrofias ósseas ou cápsulo-ligamentares.

A hérniade disco cervical e lombar.

As regiões da coluna com maior mobilidade são a lombossacra e a cer¬vical, as quais, por isso mesmo, são as mais sujeitas à lesão.

A hérnia de disco cervical acomete mais frequentemente os discos cervicais C4-C5, C5-C6 e C6-C7. Na maioria das vezes, está relacionada a processo degenerativo e progressivo da coluna vertebral. Quando aguda, a causa geralmente é um traumatismo por flexão da coluna. Alterações dege¬nerativas nos discos intervertebrais e ligamentos começam a ocorrer já na terceira década de vida. O quadro degenerativo inicial, representado por afinamento ou protrusão discal (abaulamento do disco), é uma condição onde o anel fibroso que envolve o disco intervertebral permanece intacto, e geralmente é silencioso ou pouco sintomático, mas progressivo. Um es¬pirro, um solavanco ou movimento trivial podem causar rotura da parede do anel fibroso enfraquecido com extrusão de massa discal/núcleo polposo (hérnia de disco) para o canal medular, ou em direção à emergência das raízes nervosas, provocando quadro clínico relacionado e incapacitante.

A degeneração discal é um evento multifatorial com fatores intrínsecos e extrínsecos afetando o seu curso, e de forte influência genética. A hérnia de disco sintomática pode ser encontrada em qualquer faixa etária, porém é mais comumente diagnosticada entre os 35 e os 45 anos de idade. A dege¬neração do disco tem sido atribuída ao acúmulo de efeitos ambientais, pri¬mariamente agressões e traumas, hábitos de vida, tabagismo, aterosclerose, acrescidas das mudanças que ocorrem com o envelhecimento. Descobertas recentes, no entanto, demonstram que esses efeitos influenciam modesta¬mente a degeneração discal, o que reforça a importância da participação dos fatores genéticos nesse processo. A expressão de fatores hereditários conduz a alterações na estrutura ou meio bioquímico do disco, tornando-o mais sus¬cetível à lesão e subsequente herniação. Esta predisposição genética explica¬ria os casos de degeneração discal em indivíduos menores de 21 anos.365

O diagnóstico é feito com tomografia computadorizada e ressonância magnética, e o exame eletroneuromiográfico. O quadro clínico é de dor, que se irradia para a região posterior do pescoço e para os membros superio¬res e mãos, na dependência da raiz nervosa comprometida, postura rígida e antinatural da coluna, alterações de sensibilidade, diminuição de força muscular e reflexos prejudicados. As manobras que tracionam as raízes ner¬vosas pioram muito a sintomatologia.

O tratamento inicial para hérnia de disco é conservador, com repouso absoluto por duas a três semanas, analgésicos e relaxantes musculares. A grande maioria das hérnias discais são assintomáticas ou não precisam de tratamento cirúrgico, com remissão dos sintomas a partir de repouso, trata¬mento medicamentoso e fisioterapia, para fortalecimento de musculatura paravertebral, e medidas que diminuam a sobrecarga da coluna. Somente hérnias que produzam compressão severa, com dor intratável ou déficit neurológico progressivo, têm indicação verdadeira de tratamento cirúrgico. A indicação cirúrgica fica limitada aos casos em que não há melhora do quadro após seis semanas de tratamento conservador. As alterações neuro¬lógicas nem sempre regridem. Cerca de 25% dos pacientes operados perma¬necem com sintomas problemáticos, e 10% necessitam de outra cirurgia. A cirurgia pode consistir em hemilaminectomia com excisão do disco acome¬tido; quando existe instabilidade na coluna cervical, a artródese vertebral é o tratamento de escolha, embora acarrete estresse mecânico aos níveis ad¬jacentes à fusão, estimulando a instalação ou progressão rápida de processo degenerativo já instalado. Mais recentemente, as cirurgias que preservam a mobilidade, incluindo a prótese de disco e a fixação dinâmica posterior, têm ganhado o interesse de muitos cirurgiões. Os espaçadores dinâmicos interespinhosos, por exemplo, são implantados entre os processos espinho¬sos das vértebras cervicais, mantendo a mobilidade parcial do nível fixado; promovem a separação do espaço interespinhoso, reduzindo a pressão sobre as facetas articulares, “abrem” o forame de conjugação, diminuem a pressão sobre o disco intervertebral. No entanto, a literatura é pobre com relação aos resultados em longo prazo das técnicas que preservam a mobilidade da coluna, e alguns trabalhos mostram resultados insatisfatórios, no que se refere à manutenção da mobilidade e estabilização da coluna vertebral. 366

Indicação do procedimento cirúrgico de tratamento cirúrgico dahérniade disco Cervical C5 C6 C6 C7 C7 C8

Código Tuss

30715229 3 X Osteotomia de coluna

30715393 3 X Hérnia de disco cervical, tratamento cirúrgico

30715016 3 X Artrodese da coluna com instrumentação por seg¬mento

Exemplo da descrição de procedimento cirúrgico de tratamento cirúr¬gico da hérnia de disco cervical em C5 C6, C6 C7 e C7 C8

1) Paciente em decúbito dorsal

2) Cuidados de assepsia e antissepsia.

3) Incisão cervical anterior e longitudinal.

4) Dissecção por planos até a coluna vertebral.

5) Descolamento bilateral do longuscoli.

6) Microdiscectomia C5-6, C6-7 e C7-8, com retirada dos osteófitos anteriores e posteriores (uma broca cortante e uma broca diamantada).

7) Artrodese anterior com três cages, uma placa cervical, oito parafu¬sos e enxerto ósseo.

8) Revisão da hemostasia e lavagem exaustiva do leito operatório.

9) Fechamento por planos e curativo.

10) Artrodese de C5 C6 C6 C7 C7 C8, com utilização dos seguintes materiais:

01 placa cervical osmium com oito furos

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08 parafusos expansíveis

03 cages signus rabea em PEEK

01 broca de Corte

01 broca diamantada

10 gramas de enxerto

01 hemostático Avitene 70 X 35 mm

- Lavagem exaustiva da cavidade operatória

- Fechamento por planos

- Colocação de Dreno de Pen Rose

- Curativo compressivo

A hérnia de disco lombar acomete mais frequentemente os discos lombares L2L3 L3L4 L4L5 e L5S1. O diagnóstico é feito com tomografia computadorizada e ressonância magnética, e o exame eletroneuromiográ¬fico. O quadro clínico é de dor que se irradia para a região lombar e para os membros inferiores, nas panturrilhas e pés. O exame neurológico será fundamental para confirmar o diagnóstico da hérnia de disco, já relatado anteriormente. A etiopatogenia e fisiopatogenia será idêntica ao relatado na hérnia de disco cervical, guardado e claro a topografia da lesão.

Indicação do procedimento cirúrgico de tratamento cirúrgico da hér¬nia de disco lombar L3L4, L4L5, L5S1.

Código Tuss

30715016 3 X artrodese da coluna com instrumentação L3L4 L4L5 L5S1

30715199 3 X laminectoia de L3 L4 L5

30715180 3 X hérnia de disco lombar L3 L4 L5

Exemplo da descrição de procedimento cirúrgico de tratamento cirúr¬gico da hérnia de disco lombar em L3L4, L4 L5 E L5S1 368

1) Paciente em decúbito ventral.

2) Cuidados de assepsia e antissepsia.

3) Incisão lombossacra mediana.

4) Afastamento da musculatura lombar paravertebral bilateral.

5) Colocação de parafusos pediculares L3L4 L4 L5 L5S1.

6) Laminectomia L3 L4 L4 L5 L5 S1.

7) Foraminonectomia bilateral de L3 a S1.

8) Dicectomia bilateral L3 L4, L4 L5, L5 S1.

9) Colocação de cages tipo Tilift L3 L4, L4 L5, L5 S1.

10) Artrodese póstero-lateral L3 L4, L4 L5, L5 S1, com utilização dos seguintes materiais:

- 08 parafusos canulados multi-axiais ICON 6,5 x 40

- 08 cabeças modulares c multi-axiais ICON

- 08 oarafusos de trava ICON

- 02 barras lombares 200 mm

02 conetores transversos M – Axial 45 mm

- 03 cages Peek Contrux 8 x 28 mm TLIF

- 20 grs Hidroapatita BIONOVATIONS

- 01 micro broca esférica diamantada 5 EA longa 3 mm LIN¬VATEC

- 01 micro broca esférica carbonada 5EA longa 3 mm LIN¬VATEC369

- 02 gramas hemostático cirúrgicas EQUICEL POWDER

- 01 membrana D . BIOMEXH 40 X 60 mm COUSIN

- Lavagem exaustiva da cavidade operatória

- Fechamento por planos

- Colocação de dreno Hemovac (devera ser mantido aberto, sem aspiração)

- Curativo compressivo

O Hemovac é um dreno hermeticamente fechado, utilizado no pós operatório.

Proporciona a vantagem de efetuar a drenagem fechada por sucção, eva¬cuando o sangue à proporção que se vai escoando na área cirúrgica. Os tubos de drenagem ficam bem suturados à pele, não permitindo entrada de ar.

O reservatório da drenagem é esvaziado quando necessário.

O Hemovac evita formação de hematoma, que poderá infectar-se e obrigar à abertura das suturas cutâneas e subseqüente drenagem aberta, que predispõe à infecção.

Os tubos de drenagem do Hemovac são removidos aproximadamente no quarto dia, quando o cirurgião tem o comprova que a pele da área cirúrgica está acoplada aos planos subjacentes e não demonstra qualquer reação inflamatória.

O dreno Hemovac será retirado quando houver no depósito menos de 100 ml de sangue .371