RESENHA: PROTEÇÃO DA SAÚDE MENTAL EM SITUAÇÕES DE EPIDEMIAS
Desastre microbiano: “À medida que a população do planeta aumenta exponencialmente, também aumentam as perspectivas de novas surpresas do mundo dos micróbios”. “Os novos vírus se propagam rapidamente porque ninguém tem uma imunidade significativa contra a nova CEPA (gripe capaz de causar pandemia), e a doença causada pode ser excepcionalmente grave”.
Habitualmente, enfatizam-se nos preparativos para uma epidemia aspectos tais
como: o desenvolvimento de planos nacionais, a vigilância epidemiológica, os
requerimentos de vacinas e medicamentos, a melhoria da cobertura de vacinação dos grupos de alto risco, bem como o impacto e o ônus econômico. Falta considerar na programação os aspectos psicológicos e sociais.
Estudos realizados em populações submetidas a uma ameaça que gera medo ou terror identificaram que mais de 80% das pessoas, em circunstâncias de clara proximidade ao perigo, apresentam manifestações sintomáticas de medo ou pânico.
VULNERABILIDADE PSICOSSOCIAL
A ocorrência de grande número de doentes e mortes e de enormes prejuízos
econômicos no contexto de uma epidemia ou pandemia gera um alto risco psicossocial.
“ Uma abordagem racional na atenção de saúde mental implica em reconhecer as diferenças de vulnerabilidade dos diferentes grupos populacionais, em especial as relacionadas com o gênero, idade e nível socioeconômico. Existem também riscos de origem ocupacional, como para os próprios membros das equipes de resposta que trabalham na emergência”
Deve-se enfatizar que os grupos mais vulneráveis são os que têm maiores
dificuldades para reconstruir seus meios de subsistência e apoio social durante e depois da catástrofe.
Os padrões sociais e culturais determinam que homens e mulheres reajam de maneira diferente. Por exemplo, os homens tendem a reprimir as emoções dolorosas e sua expressão é interpretada como uma fraqueza. Sua resposta
emocional pode ser a ingestão exagerada de álcool ou comportamentos violentos. As mulheres tendem a se comunicar mais facilmente entre si e expressar seus temores e buscar apoio e compreensão para si mesmas e seus filhos.
obs: Algumas crianças negam completamente ou se mostram indiferentes quando são informadas de terem perdido um ou vários de seus familiares. O impacto emocional é tão grave que com freqüência não falam sobre o que viveram.
IMPACTO NA SAÚDE MENTAL
Epidemias como outros eventos catastróficos, esta são também verdadeiras tragédias humanas e, portanto, é necessário atender à aflição e às conseqüências psicológicas.
Estima-se um aumento da incidência de transtornos psíquicos (entre um terço e metade da população exposta pode vir a sofrer alguma manifestação psicopatológica, de acordo com a magnitude do evento e o grau de vulnerabilidade).
Os efeitos para a saúde mental em geral são mais marcados nas populações
que vivem em condições precárias, possuem recursos escassos e têm acesso limitado aos serviços sociais e de saúde.
Transtornos psíquicos nos sobreviventes
No plano individual, muitas pessoas podem enfrentar uma crise, definida como
aquela situação gerada por um evento vital externo que ultrapassa a capacidade emocional de resposta da pessoa. Isto é, seus mecanismos de enfrentamento são insuficientes e ocorre um desequilíbrio e incapacidade de adaptação psicológica.
Alguns critérios para determinar se uma manifestação emocional está se
tornando sintomática são:
• Prolongação no tempo;
• Sofrimento intenso;
• Complicações associadas (por exemplo, conduta suicida);
• Comprometimento significativo do funcionamento social e cotidiano.
* Os transtornos psíquicos imediatos mais freqüentes nos sobreviventes são os
episódios depressivos e as reações de estresse agudo de tipo transitório. Também foi observado, às vezes, aumento de comportamentos violentos, bem como o consumo excessivo de álcool.
O luto
É esperado que depois da morte de um ou vários entes queridos a pessoa
apresente tristeza, sofrimento e aflição. O período de luto é aquele em que a pessoa assimila o que ocorreu, entende e supera o ocorrido e reconstrói sua vida. Este é um processo normal que não deve ser apressado nem se tentar eliminá-lo, muito menos considerá-lo como uma doença.
O luto é vivido com uma mistura de tristeza, angústia, medo e ira; no momento
mais critico chega aos extremos de dor emocional muito intensa e o desespero:
• Liberar-se ou deixar para trás a relação com a pessoa perdida;
• Adaptar-se ao mundo em outras condições;
• Esforço para estabelecer novas relações.
O modo de enfrentar a perda e vivenciar o luto adequadamente tem estreita
relação com os seguintes fatores:
• A personalidade do sobrevivente e a força de seus mecanismos de enfrentamento;
• A relação com a pessoa perdida;
• As circunstâncias em que ocorreram os fatos;
• Rede de apoio social (família, amigos e comunidade).
As manifestações psicológicas mais freqüentes do luto são: recordações muito
vívidas e reiterativos do morto e do ocorrido, nervosismo, medo, tristeza, choro, desejos
de morrer, distúrbios de sono e o apetite, problemas de memória e concentração
mental, fadiga, pouca motivação e dificuldade para retornar ao nível normal de
atividade, tendência ao isolamento, mescla de sentimentos ou emoções (por exemplo,
sentir culpa, acusar os outros, sentir frustração, impotência, raiva, opressão etc.),
descuido da aparência e higiene pessoal e manifestações corporais diversas não
específicas (como enjôos, náuseas, dor de cabeça, opressão no peito, tremores,
dificuldade respiratória, palpitações, secura da boca).
Em casos de grandes catástrofes, o luto envolve a necessidade de enfrentar
muitas perdas e tem um sentido mais amplo e comunitário; implica na ruptura de um
projeto de vida, com uma dimensão não apenas familiar, como também social,
econômica e política.
O luto complicado é aquele que não evolui de “forma natural” e se transforma
em patológico; em geral leva a um transtorno depressivo que é caracterizado pela
tristeza profunda, perda da capacidade de se interessar pelas coisas e aproveitá-las,
redução do nível de atividade e cansaço exagerado. Também são assinalados sintomas
como: redução da atenção e da concentração, perda de confiança em si mesmo, sentimentos de inferioridade e de culpa, perspectivas sombrias de futuro, pensamentos
ou atos suicidas, transtornos do sono e perda do apetite.
São muitas as circunstâncias que dificultam o enfrentamento de um processo
de luto, mas entre estas podem ser citadas a vulnerabilidade pessoal e a magnitude
das perdas.
Foram descritos os medos e os sentimentos que os sobreviventes de situações
de epidemias e mortes de um grande número de pessoas experimentam:
• Pesar e aflição pela perda de familiares e amigos, que em certos casos coexistem
com perdas materiais. Também existem perdas mais sutis e às vezes intangíveis,
como a perda da fé em deus, perda do sentido da vida etc.;
• Medos práticos: Os temores de assumir novos papéis impostos pelo
desaparecimento de um familiar (a mulher viúva que se transforma em chefe de
família ou o pai viúvo que é responsável pelos filhos);
• Medos recorrentes de que possa ocorrer algo novamente ou que a morte vai ceifar
outros familiares ou membros da comunidade;
• Medo pessoal de morrer: Medo do desconhecido ou de enfrentar deus;
• Sentimentos de solidão e abandono: É comum os sobreviventes se sentirem
abandonados pelos familiares e amigos em momentos difíceis;
• Medo de esquecer ou ser esquecido;
• Raiva: Sentem-se aborrecidos contra os que os morreram e descontam em
familiares ou amigos próximos;
• Sentimentos de culpa: Sentem-se culpados, de certa forma, pela morte de entes
queridos e por terem sobrevivido. Em alguns casos, fatos ocorridos depois da
morte aumentam este sentimento;
• Vergonha depois da morte de um ente querido, devido às circunstâncias que
envolveram a morte da pessoa (seu comportamento, humilhações etc.). Ou
vergonha pelas condições em que a família ficou depois do ocorrido.
ATENÇÃO À SAÚDE MENTAL
Por exemplo, destaca-se a relação dos serviços de saúde mental com uma
ampla classe de atividades, tais como:
• Ajuda humanitária e social;
• Apoio psicológico à população e grupos de risco;
• Comunicação social.
Também se reconhece que, depois de grandes catástrofes, os problemas de
saúde mental requerem atenção aos sobreviventes durante um período prolongado,
quando precisam enfrentar a tarefa de reconstruir a própria vida. Isto nos coloca diante
da necessidade de prever planos de recuperação psicossocial de médio e longo prazo.
Do ponto de vista da atenção, é necessário distinguir três momentos (antes,
durante e depois) e quatro grupos de pessoas:
• Os doentes;
• Os que sofreram da doença e sobreviveram;
• Os que não estão doentes, mas podem potencialmente adoecer; e podem ter
sofrido perdas importantes (mortes ou doentes entre seus familiares, amigos ou
vizinhos);
• Os membros das equipes de resposta que trabalham na emergência.
Existem três mensagens essenciais:
1. Não pensar apenas na psicopatologia, mas também na ampla gama de
problemas de alto conteúdo social;
2. Necessidade de ampliação do campo de competência dos profissionais da
saúde mental;
3. Os problemas psicossociais podem e devem ser atendidos, em grande
proporção, por pessoal não especializado *(liderança comunitária, entidades assistenciais e religiosas).
Algumas recomendações para os sobreviventes e os que sofreram perdas
importantes:
• Tratá-los como sobreviventes ativos e não como sujeitos passivos;
• Não medicalizar a atenção, nem necessariamente tratar as pessoas como doentes
psiquiátricos;
• Assistir e mostrar preocupação pela segurança física e da saúde;
• Assegurar-se de atender suas necessidades básicas;
• Proporcionar apoio emocional e um senso de conexão com outras pessoas;
• Assegurar a privacidade e o sigilo na comunicação;
• Facilitar para que expressem ou contem sua história e deixem suas emoções
aflorar;
• Quem está oferecendo a ajuda psicológica deve desenvolver um sentido de escuta
responsável, cuidadosa e paciente. Os membros das equipes de resposta devem
explorar suas próprias concepções e preocupações sobre a morte e não devem
impor sua visão aos que estão ajudando;
• Mais que conselhos se deve abrir a reflexão sobre o ocorrido e como enfrentar o
futuro. As orientações devem se referir a questões práticas e abertura de canais de
ajuda;
• Prover o máximo de informação possível e escutar os problemas para ajudar com
que sejam canalizados;
• Promover o retorno à vida cotidiana, o quanto antes;
• Evitar a intrusão da imprensa ou de outros grupos;
• O apoio espiritual ou religioso é, geralmente, um instrumento valioso para acalmar
os familiares.
Os critérios de encaminhamento a um especialista (psicólogo ou médico
psiquiatra) são limitados e específicos:
• Sintomas persistentes e/ou agravados que não aliviaram com as medidas iniciais;
• Dificuldades profundas na vida familiar, social ou no trabalho;
• Risco de complicações, em especial o suicídio;
• Problemas coexistentes como alcoolismo ou outras dependências;
• Depressão maior, psicose e transtorno por estresse pós-traumático são quadros
psiquiátricos graves que requerem de atenção especializada.
Para as crianças sobreviventes recomenda-se:
• Uma estratégia de atenção psicossocial flexível e não profissionalizada;
• Considerar a escola, a comunidade e a família como espaços terapêuticos
fundamentais;
• Os professores, o pessoal comunitário, os grupos das mulheres e de jovens se
transformam em agentes de trabalho com os menores;
• Fortalecer a capacitação, a atenção e a motivação do pessoal que trabalha com
crianças;
• As técnicas lúdicas em grupo e as atividades recreativas são instrumentos
essenciais para a recuperação psicossocial das crianças;
• Favorecer o retorno, o quanto antes, à vida normal incluindo a escola;
• Aproveitar as tradições populares com relação aos cuidados e tratamentos aos
menores afetados.
Princípios básicos para um Plano Nacional de Saúde Mental em situação de epidemia ou pandemia:
Linhas de ação:
1. Diagnóstico rápido das necessidades psicológicas e sociais da população;
2. Atenção psicossocial por pessoal não especializado;
3. Atenção clínica especializada direta a pessoas com transtornos psíquicos mais
complexos;
4. Atenção priorizada a grupos de maior risco;
5. Capacitação;
6. Promoção e educação para a saúde; organização comunitária, participação social e
auto-responsabilidade;
7. Comunicação social;
8. Coordenação intersetorial.
PROCEDIMENTO EM RELAÇÃO AOS CADÁVERES
A existência de grande número de cadáveres como conseqüência de uma pandemia cria temor na população pelas informações inexatas sobre o risco que representam. Também existe tensão e um sentimento de luto generalizado; o caos reinante e o clima emocional podem gerar condutas de difícil controle. Esta situação requererá intervenções psicossociais individuais e comunitárias apropriadas por parte dos líderes.
Independentemente do poder das autoridades a cargo da condução da emergência e de motivos epidemiológicos que possam apressar a disposição dos restos mortais, devem ser adotadas medidas que respeitem e considerem os costumes da população, evitando situações como o sepultamento em fossas comuns ou cremação, geralmente proibido pelas disposições legais e em violação dos direitos humanos fundamentais.
O procedimento em relação aos cadáveres e sua disposição são um problema com sérias implicações psicológicas para a família e os sobreviventes, além de outras considerações políticas, socioculturais e de saúde.
A notificação da morte e o reconhecimento de cadáveres
É um momento crítico e difícil de ser enfrentado pois pode produzir reações emocionais fortes. Algumas recomendações úteis são as seguintes:
• Anteriormente à notificação, deve-se reunir toda informação possível sobre o falecido e as características de seu caso (evolução da doença, complicações etc.);
• Obter informação sobre as pessoas a serem notificadas;
• Assegurar-se de que o familiar adulto mais apropriado receba a notícia primeiro;
• A notificação será realizada diretamente e em pessoa;
• A notificação deve ser feita, preferivelmente, por duas pessoas;
• Usar as regras comuns de cortesia e respeito;
• Não levar à entrevista objetos pessoais do falecido;
• Convidar os familiares para que se sentem e fazer o mesmo por parte de quem vai
fazer a notificação;
• Observar cuidadosamente o ambiente para prevenir riscos e esteja preparado para
atender crianças ou outras pessoas;
• A mensagem deve ser direta e simples. Para a maioria das pessoas, as
características da cena farão com que prevejam que algo terrível aconteceu, razão
pela qual não se deve prolongar sua agonia ou ansiedade;
• Esteja preparado para responder perguntas;
• Se os familiares pedirem, eles devem ser ajudados a informar outras pessoas;
• Dar atenção e atender às necessidades imediatas dos familiares, bem como devem
ser lembrados os seus direitos.
* Não permitir que os familiares entrem sozinhos para fazer o reconhecimento, é preferível que estejam acompanhados por pessoal qualificado que possa proporcionar um pouco de apoio emocional;
* Oferecer privacidade e respeito para que possam se despedir, inclusive deixar que
toquem o corpo, se quiserem;
• Respeitar nesse momento qualquer tipo de reação que os familiares possam ter
• Quase sempre, um apoio necessário é transportar os familiares para o local onde
está o cadáver e assegurar o retorno.
* A notificação da morte sempre deve ser individual (caso por caso), evitando-se dar uma informação desta natureza a um grande número de pessoas ou em grupo.
Entre as manifestações apresentadas pelos que vão reconhecer e receber os corpos de seus entes queridos estão o desespero, a frustração e às vezes eles manifestam seu protesto ou inconformidade com o tratamento que o morto recebeu ou os procedimentos sendo usados etc.
Um elemento importante para lidar com o luto é favorecer a rápida tramitação dos serviços funerários e conseguir que estes sejam gratuitos ou acessíveis para as pessoas de poucos recursos.
* Com freqüência, as autoridades não dão maior importância ao problema dos serviços funerais, sobretudo em meio à situação de caos criada pela epidemia. Entretanto, para os familiares, isso tem grande significado e pode ser motivo para
protestos e mal-estar coletiv.
ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ÀS EQUIPES DE RESPOSTA QUE TRABALHAM
NA ATENÇÃO À EPIDEMIA
Um grupo especialmente vulnerável são os membros das equipes de resposta
que trabalham na epidemia e os encarregados da manipulação dos cadáveres. A estes
se juntam os encarregados de realizar as autópsias, os quais se sentem angustiados e
sobrecarregados de trabalho quando ocorrem situações de mortes em um grande
número.
* deve-se evitar que pessoas com menos de 21 anos participem ou realizem trabalhos de grande impacto humano.
Existem fatores de risco que aumentam a probabilidade de sofrer transtornos psíquicos:
• Exposição prolongada a experiências muito traumáticas;
• Confrontação com aspectos éticos;
• Exposição simultânea a outros traumas ou situações estressantes recentes;
• Antecedentes de transtornos físicos ou psíquicos
• Condições de vida desfavoráveis;
• Um processo de seleção do pessoal profissional pouco rigoroso.
Não existe nenhum tipo de treinamento ou preparação prévia que possa eliminar completamente a possibilidade de que uma pessoa, que trabalha com doentes e mortos
em situações de catástrofe, seja afetada por sintomas de estresse pós-traumático ou outros transtornos psíquicos:
Algumas recomendações gerais para a atenção aos membros das equipes de
resposta são as seguintes:
• Incentivar a rotatividade de funções e organizar adequadamente os horários de trabalho; por exemplo, os que se ocuparam dos procedimentos em relação aos cadáveres durante um tempo, devem depois realizar tarefas de menor impacto;
• Estimular o cuidado próprio físico e fazer intervalos de descanso periódicos;
• Redefinir as crises como uma possibilidade para o crescimento;
• Criação de espaços para a reflexão, catarse, integração e sistematização da experiência. Reconhecer o sentimento de raiva expresso por alguns, não como algo pessoal, mas como expressão de frustração, culpa ou preocupação. Estimular que se manifeste entre eles o apoio, solidariedade, reconhecimento e gratidão mútua;
• Sempre que seja possível, as equipes implicadas na emergência devem passar por um processo de atenção ou acompanhamento psicológico em grupo;
Orientações para o pessoal que trabalhou na emergência, depois que ser reintegrado à vida cotidiana:
• Voltar à sua rotina o quanto antes;
• Realizar exercícios físicos e de relaxamento;
• Buscar contato com a natureza;
• Descansar e dormir o suficiente;
• Alimentar-se de forma balanceada e regular;
• Não tentar diminuir o sofrimento com o uso de álcool ou drogas;
• Buscar companhia e falar com outras pessoas;
• Participar de atividades familiares e sociais;
• Observar e analisar seus próprios sentimentos e pensamentos. Refletir sobre a
experiência que viveu e o que ela significa como parte de sua vida.
ESTRATÉGIAS DE COMUNICAÇÃO SOCIAL: A IMPORTÂNCIA DE INFORMAÇÕES VÁLIDAS, ADEQUADAS E OPORTUNAS:
As autoridades e líderes comunitários devem estar preparados para oferecer informação direta quer seja individual ou em grupos, bem como para responder perguntas e se dispor a buscar soluções.
“Os meios de comunicação são caracterizados por uma dualidade em sua natureza, por um lado são empresas comerciais com fins lucrativos e por outro têm uma enorme responsabilidade social pelo serviço público que oferecem. As informações sobre catástrofes como as pandemias podem ser usadas de forma a potencializar e manipular o interesse mórbido do público. No entanto, deve ser nosso objetivo insistir no perfil ético e dos aspectos de sensibilidade humana com que se deve lidar com a informação sobre estes acontecimentos; os meios de comunicação devem contribuir de forma responsável para a tranqüilidade cidadã, proporcionando notícias fidedignas e equilibradas que orientem corretamente”.
Recomendações para comunicar o risco:
1. Coloquem-se no lugar do público;
2. Não tenham medo de assustar as pessoas;
3. Reconheçam a incerteza da situação;
4. Compartilhem os dilemas;
5. Permitam que as pessoas participem;
6. Estejam dispostos a especular de maneira responsável;
7. Não se deixem apanhar pelo jogo dos números;
8. Enfatizem a magnitude e não a probabilidade;
9. Orientem a reação de ajuste;
10. Informem ao público rapidamente e tentem ser totalmente francos e transparentes.
THS/MH/06/1
Original: Espanhol
Documento elaborado por: Unidade de Saúde Mental, de Abuso de Substáncias, e
Reabilitação (THS/MH)
Tecnologia e Prestação de Serviços de Saúde
Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS/OMS