Monitoramento e Avaliação do SUS

A gestão pública vem sofrendo mudanças, o modo de conduzir as questões relativas à saúde também tem mudado. Novas formas de tratar a questão de saúde tem surgido.

As alterações na gestão de saúde, com base na mudança de seus conceitos e conseqüente na função do setor, direcionam a questão cada vez mais para o âmbito municipal. A necessidade de proximidade e a vivencia do contexto social envolvido fazem com que o sucesso das ações na área da saúde esteja atrelado à gestão municipal.

Para se falar de gestão de saúde, é preciso redefinir o conceito de saúde costumeiramente presente na sociedade, seja em profissionais ou na comunidade em geral.

A saúde está tradicionalmente relacionada ao combate de epidemias. Do ponto de vista individual, saúde é não estar doente, não ter nenhuma infecção; já do ponto de vista da gestão, uma política de saúde é aquela que possibilita o combate a epidemias. Não se trata de estar doente ou não, mas sim do porque, do como e, se estiver doente, da busca de formas de evitar as doenças, em vez de simplesmente combatê-las, busca-se trabalhar de forma a criar o ambiente no qual as pessoas possam viver melhor. Nesse contexto, percebemos o fim das ações isoladas de combate a doenças e a busca da melhoria da qualidade de vida da população por meio de ações envolvidas com a realidade socioeconômica e cultural de cada comunidade.

A mudança da visão de saúde por parte do governo faz com que toda a estrutura existente seja revisada. Com base na saúde como busca e a manutenção da qualidade de vida, as preocupações mudam.

Assim, percebe-se, durante muito tempo, uma política caracterizada por grandes campanhas de combate a doenças (tuberculose, sarampo, varíola) e ações direcionadas e periódicas tratando a questão de maneira reducionista. Atualmente, o setor de saúde deve assumir um papel articulador, garantindo o acesso universal com integridade e promovendo as condições de vida e saúde para toda a população.

Percebe-se o surgimento de um novo setor de saúde, no qual é mais importante à identificação das causas da baixa qualidade de vida da população, o que, conseqüentemente, gera problemas de saúde. O foco consiste em proporcionar um ambiente saudável e diferenciado à população.

Com base na nova função do setor de saúde, surge uma gestão municipal de saúde caracterizada por novas premissas de trabalho, demandando uma nova postura de todas as partes envolvidas (governo, sociedade e empresa privada) com a área de saúde.

Entre as premissas básicas da gestão municipal de saúde, destaca-se, conforme a orientação da Organização Mundial de Saúde, a necessidade do envolvimento da comunidade, de ações interligadas com os diversos setores do município e o foco na promoção de saúde.

Para que a gestão municipal de saúde consiga atingir seus objetivos, é necessário, do ponto de vista da gestão, ter autonomia para tomar decisões e criar alternativas, seguido da descentralização das ações e da democratização da saúde.

A integração da gestão da saúde com a comunidade possibilita a criação de uma conscientização que direciona as ações de forma preventiva e mais duradoura. Essa postura tende a proporcionar uma maior confiança à população, incentivando que ela tenha maior participação.

A participação social na gestão da saúde está determinada na própria Constituição Federal, assim, foram criados vários instrumentos que possibilitam a participação da comunidade, entre eles destacam-se: conselhos de órgãos deliberativos, nos quais é permitida a participação de diversos atores, comunidade, governos, organizações sem fins lucrativos que, normalmente, tem como função desde a normalização até o controle da área em que trabalham; e conferencias, que são fóruns, que ocorrem em intervalos regulares, de quatro em quatro anos, para propor diretrizes e ajudar a gestão para as áreas.

Já está claro que a questão da saúde não é um tema simples. Trata-se de uma questão complexa, que não dependente somente de variáveis biológicas, mas, sobretudo, de fatores econômicos e sociais. Essa visão permite trabalhá-la aproveitando ações de outras áreas da gestão urbana. O planejamento e a gestão da cidade estão interligados, não há como separar as partes de uma cidade, e a área de saúde são, sem dúvida, a mais afetada de todas. Esse fato pode ser claramente percebido pelo crescimento desordenado das cidades, no qual a falta de planejamento urbano, desde a divisão das ruas até a infra-estrutura básica, agrava as deficiências na área da saúde. Não há como falar em prevenção de saúde quando a maioria da população é carente em termos econômicos e culturais.

Muitas doenças podem ser evitadas se ações paralelas de cunho preventivo forem realizadas. Medidas de infra-estrutura urbana, como saneamento e coleta de lixo, diretamente tem impacto na área de saúde; melhoria de saneamento e esgoto diminui doenças como vermes cólera e peste bubônica; e o flúor colocado na água ajuda a combater a carie.

Desse modo, cada vez mais a gestão municipal que busca a melhoria de suas ações tem se apoiado na analise das intersecções entre várias áreas, conduzindo suas ações de forma indireta. Muitos dos problemas relacionados à saúde são, agora, resolvidos por meio de outras áreas de trabalho.

Essa integração entre os setores ou intersetorialidade nada mais do que articulação entre integrantes de setores sociais diversos. Incluem, nesse processo, não somente a integração entre órgãos governamentais, mas, sobretudo, entidades da comunidade e da iniciativa privada. Aqui se pode destacar a importância do trabalho conjunto de empresas privadas e entidades religiosas, como a pastoral da saúde, alcoólicos anônimos e recuperação de dependentes químicos.

O monitoramento e a avaliação são conceitos interligados, mas apresentam distinções quanto a seus objetivos e funções. Monitorar significa acompanhar de forma sistemática e consiste, fundamentalmente, na comparação de produtos ou resultados obtidos com as metas ou quantidades programadas. Assim, a tarefa de monitorar indicadores de produto e resultados é, geralmente, muito simples.

Avaliar já é uma tarefa complexa e compreende coletar informações não apenas do monitoramento, mas também de outras fontes para a compreensão e explicação dos resultados causados pela política pública sobre o público-alvo e sobre os aspectos econômico, social e ambiental do seu entorno. Para avaliar políticas públicas, os indicadores mais adequados são os de impacto, que se expressam transformações finais ocorridas em médio e longo prazo na realidade pela intervenção pública.

A analise dos indicadores de impacto não é tão objetiva quanto a analise dos indicadores de resultados, pois, envolve aspectos mais abrangentes e complexos.

A avaliação dos impactos causados por uma política pública é, portanto, uma tarefa relativamente complexa que exige analises mais profundas e, muitas vezes, somente a experiência pessoal dos analistas é que pode permitir bons resultados.

Oura dificuldade relacionada aos indicadores de impacto é o fato de, geralmente, eles estarem publicados ou disponíveis apenas após um longo período de tempo.

Dos os cidadãos brasileiros tem direito à saúde, pois, é um direito social garantido na constituição federal.

Na constituição federal de 1988, nos artigos, 196 a 200, destaca os direitos assegurados a saúde.

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.

Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III - participação da comunidade.

Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.

§ 1º - As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.

§ 2º - É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios ou subvenções às instituições privadas com fins lucrativos.

§ 3º - É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistência à saúde no País, salvo nos casos previstos em lei.

§ 4º - A lei disporá sobre as condições e os requisitos que facilitem a remoção de órgãos, tecidos e substâncias humanas para fins de transplante, pesquisa e tratamento, bem como a coleta, processamento e transfusão de sangue e seus derivados, sendo vedado todo tipo de comercialização.

Art. 200. Ao sistema único de saúde compete, além de outras atribuições, nos termos da lei:

I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos;

II - executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador;

III - ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde;

IV - participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico;

V - incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico;

VI - fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e águas para consumo humano;

VII - participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos;

VIII - colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho.

Também no Brasil há inúmeras leis que regulamentam a saúde, entre as quais se destaca a Lei Orgânica da Saúde (LOS) – Lei n°8.080/90.

Segundo pesquisas no Brasil, os postos de saúde são os piores apontamentos do SUS, e os maiores problemas destes são: muitas filas de espera falta de médicos e remédios, e demora na realização de exames de saúde, em torno de 31% das pessoas no Brasil consideram ruim este serviço, e outros 30% dos brasileiros, consideram os hospitais públicos ruins, principalmente na falta de vagas em UTI e deve melhorar o atendimento de emergências.

Da população brasileira entrevistada, cerca de 60,6 %, disseram que aprovam os médicos especialistas do SUS e a distribuição gratuita de remédios, também aprovam o programa saúde da família, com visitas mensais nas residências dos pacientes, para controle de diabete e hipertensão.

O governo federal, juntamente com o ministério da saúde, prometeram melhorar o atendimento de emergências em hospitais em regiões metropolitanas e também criar as UPAs – Unidades de Pronto Atendimento, e tentar descentralizar os médicos, que na sua maioria encontram-se em grande proporção nas grandes capitais e estando em faltas nas cidades interioranas do Brasil.

Com os dados referidos acima, percebe-se que foi realizada uma avaliação participativa, que é um tipo de avaliação que conta a participação de vários setores da sociedade, em especial, da população-alvo do projeto. Seu objetivo é consolidar junto aos avaliadores um processo democrático de decisões e de informações que aumente a sua autonomia e controle sobre o projeto social. Este tipo de avaliação é realizada em combinação com qualquer outra modalidade de avaliação e decisão sobre isto depende, em parte, dos objetivos do projeto e dos e os gestores, bem como, da força da sociedade (população local, mídia, conselhos populares).

Processos avaliativos devem estar presentes em todos os momentos, pois, permitem identificar e antecipar aspectos que comprometem o seu desenvolvimento.

A avaliação auxilia nas decisões sobre prioridades, objetivos e uso dos recursos, emite um parecer sobre estas decisões e, também, permite a divulgação pública dos resultados e do trabalho desenvolvido.

Uma definição bastante aceita é que avaliação é um processo que visa determinar objetivamente a pertinência, eficiência, eficácia e efetividade das atividades realizadas à luz dos objetivos das mesmas.

A delimitação dos tipos de avaliação decorre da resposta a quatro questões básicas: quando avaliar? Quem avalia? Como avaliar? O que avaliar?.

A avaliação pode ser realizada antes, durante e ou depois da realização do projeto ou programa. A avaliação pode ser externa (com pessoas externas ao SUS, geralmente especialistas no método de avaliação); interna (avaliação realizada pela equipe e gestores do SUS); mista (com especialistas em avaliação externos e membros internos) e participativa (avaliação que envolve membros internos ao SUS e a população usuária do serviço, ou seja, que é beneficiada com o serviço do SUS).

Na avaliação de pertinência, envolve elementos da situação social; na avaliação de eficiência, envolve os elementos de objetivos e metas alcançados; na avaliação de eficiência, envolve os elementos de atividades versus recursos e na avaliação de efetividade, ocorrem os cruzamentos dos elementos.

Referência

ARMANI, Domingos. Como elaborar projetos? Guia prático para elaboração e gestão de projetos sociais. Porto Alegre: Tomo Editorial, 2000.

BARREIRA, Maria Cecília R.N. Avaliação Participativa de Programas Sociais. São Paulo: Veras, 2000.

BRASIL, Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília: Senado Federal, 1988. Disponívelem:http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constitui%C3%A7ao.htm. Acesso em: 16 Jul.2011

COHEN, Ernesto; FRANCO, Rolando. Avaliação de Projetos Sociais. Rio de Janeiro, Vozes, 1993.

JANNUZZI, P. de Martino. Indicadores Sociais no Brasil. Campinas: Alínea, 2004