TDAH - Um transtorno neurobiológico em crianças: revisão de literatura

RESUMO

Pesquisas mostram que, em média, 67% de crianças diagnosticadas com transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) continuam tendo os sintomas quando adultos, interferindo na vida acadêmica, profissional, afetiva e social. A avaliação precoce e o tratamento adequado podem reduzir os sintomas significativamente. Este artigo mostra uma revisão da bibliografia recente sobre TDAH. O estudo baseou-se em uma revisão da literatura a partir de levantamento de artigos e livros nos últimos anos. O objetivo visa ressaltar os aspectos mais importantes da vida de crianças com TDAH, consultando a bibliografia mais pertinente para a existência deste transtorno. Os achados mostram componentes indicados para uma avaliação de TDAH em crianças: apresentação dos critérios diagnósticos e detalhamento do quadro clínico das crianças com TDAH e suas comorbidades.

Palavras-chave: TDAH, quadro clínico, crianças.

ABSTRACT

Research shows that, on average, 67% of children diagnosed with comorbid attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) continue to have symptoms as adults, interfering in academic, professional, emotional and social. Early diagnosis and appropriate treatment can reduce symptoms significantly. This article shows a review of recent literature on ADHD. The study was based on a review of the literature based on data of articles and books in recent years. The paper aims at highlighting the most important aspects of life of children with ADHD, referring to the literature most relevant to the existence of this disorder. The findings show the items listed for an assessment of ADHD in children: presentation of the diagnostic criteria and details of the clinical status of children with ADHD and its comorbidities.

Keywords: ADHD, clinical, children.

O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) é uma condição neurobiológica que atinge de 3% a 7% da população. Caracteriza-se por diminuída capacidade de atenção, impulsividade e hiperatividade, de acordo com o DSM-IV, afetando crianças, adolescentes e adultos.

O TDAH vem sendo tratado em crianças por quase um século, mas somente há algumas décadas foi dada atenção ao fato de que esta patologia persiste na vida adulta. Hoje, estima-se que 60% a 70% das pessoas que tiveram TDAH na infância mantêm o transtorno na vida adulta.

Pesquisas mostram que, em média, 67% de crianças diagnosticadas continuam tendo os sintomas quando adultos, interferindo na vida acadêmica, profissional, afetiva e social, de acordo com o DSM-IV. Em homens a incidência é maior, aproximadamente nove homens para um caso de mulheres, estas podendo demonstrar o tipo predominantemente desatento com mais freqüência. Para este fenômeno ainda não há uma explicação definitiva.

Vale destacar que o presente trabalho surgiu das inúmeras dúvidas e dificuldades encontradas em sala de aula como docente e de reuniões de pais e mestres. Com o intuito de lidar com crianças consideradas como hiperativas (TDAH). Tais vivências despertaram a vontade de desvendar o verdadeiro mundo de uma criança com quadro clínico de TDAH para tentar encontrar respostas para tais indagações: O que significa o quadro clínico de uma criança com TDAH? Quais as reais causas? Como lidar com a aprendizagem da criança hiperativa? Qual a função da escola, dos professores e pais diante da problemática? Como intervir de maneira eficaz?.

Este artigo apresenta uma revisão da bibliografia mais recente sobre TDAH e seu quadro clínico em crianças. O estudo baseou-se em uma revisão da literatura a partir de levantamento de artigos e livros nos últimos anos. Tem como objetivo ressaltar os aspectos mais importantes do quadro clínico com crianças com TDAH.

1. QUADRO CLÍNICO DE CRIANÇAS COM TDAH

O TDAH é um transtorno mental crônico, multifatorial, neurobiológico, de alta freqüência e grande impacto sobre o portador, sua família e a sociedade e caracterizado por dificuldade de atenção, hiperatividade e impulsividade que se combinam em graus variáveis e têm início na primeira infância, podendo persistir até a vida adulta.

Arruda (2007, p. 89) afirma que são vários os fatores envolvidos na gênese do TDAH, por isso é considerado multifatorial. O fator genético é determinante, mas outros fatores também podem atuar, tais como: adversidades físicas durante a gestação (aumento da pressão arterial da gestante, hemorragias, insuficiência da placenta e sofrimento fetal, por exemplo), uso de substâncias pela gestante (cigarro, álcool e outras drogas), intercorrências ao nascimento (partos traumáticos e prolongados, falta de oxigênio para o cérebro do feto) ou outros eventos agressores do cérebro durante a infância(traumatismos cranianos graves e encefalites, por exemplo).

A hiperatividade pode ocorrer em diferentes graus de intensidade, com sintomas variando entre leves a graves. A depender da gravidade destes sintomas, “ a hiperatividade pode comprometer o desenvolvimento e a expressão linguística, a memória e habilidades motoras”(RELVAS, 2008, p. 25). Segundo a mesma autora, a criança hiperativa mostra um grau de atividade maior que outras crianças da mesma faixa etária. Ou seja, há um grau usual de atividade motora que é padrão em crianças - que não é hiperatividade patológica.

A criança hiperativa é um desafio para seus pais, familiares e professores. Vale destacar que a diferença é que a criança hiperativa mostra um excesso de comportamentos, em relação às outras crianças, mostrando também dificuldade em manter a atenção concentrada, impulsividade. São muitas as queixas de pais e professores acerca de crianças com o quadro clínico de TDAH, tais como: “difícil”, “imatura”, apática”, “preguiçosa”, “agressiva”, “inquieta”, “no mundo da lua”, “baixo desempenho escolar”.

É importante mencionar que as causas da hiperatividade sejam identificadas de forma correta pois a falta de um bom diagnóstico diferencial pode levar a tratamentos inadequados. Cabe destacar que:

nem todas as formas de hiperatividade tem relação com déficit de atenção. Outras causas possíveis são alterações metabólicas e hormonais, intoxicação por chumbo, complicações no parto, abuso de substâncias durante a gestação, entre outras. Problemas situacionais, como crises familiares (luto, separação dos pais e outras mudanças) podem ser traumáticas para crianças e levarem a um quadro de hiperatividade reativa (VALLE; ASSUMPÇÃO JR., 2008, p.53).

Todas estas possíveis causas devem ser investigadas antes de iniciar o tratamento da hiperatividade. Um especialista em comportamento infantil pode ajudar a distinguir entre a criança normalmente ativa e enérgica e a criança realmente hiperativa. Segundo os mesmos autores as crianças até mesmo as menores podem correr, brincar e agitar-se felizes durante horas sem cochilar, dormir ou demonstrar qualquer cansaço. Para garantir que a criança realmente hiperativa seja tratada adequadamente - e evitar tratar erroneamente uma criança normal - é importante que possa existir um diagnóstico preciso.

O indivíduo que tem TDAH (DDA), é inteligente, criativo e intuitivo, mas não consegue realizar todo seu potencial em função do transtorno que tem 3 características principais: desatenção, impulsividade e hiperatividade (ou energia nervosa). Vale salientar que a criança hiperativa:

Tem dificuldade em assistir uma palestra, ler um livro, sem que sua cabeça “voe” para bem longe perdida num turbilhão de pensamentos. Comete erros por falta de atenção a detalhes, faz várias coisas simultaneamente, ficando com vários projetos, tarefas por terminar e a cabeça remoendo todos os ‘tenho que’. Quando motivado e/ou desafiado, tem uma hiperconcentração. É desorganizado tanto internamente (mil pensamentos e ideias ao mesmo tempo), como externamente: mesa, gavetas, papéis, prazos, horários...A impulsividade domina seu comportamento. Pode falar, comer, comprar, trabalhar, ficar em salas de bate papo da Internet, beber, jogar... compulsivamente. Fala e/ou faz o que lhe vem na cabeça sem pensar se é adequado ou não, podendo causar muitos estragos. Costuma ser impaciente, irritadiço, "pavio curto" e com alterações de humor. (SAMPAIO, 2009, p. 43).

O TDAH (DDA) é um transtorno neurobiológico crônico, na sua grande maioria de origem genética. Apesar do TDAH (DDA) atingir até 6% da população, é até hoje muito desconhecido, inclusive por muitos profissionais da saúde, que tratam apenas das suas conseqüências. A falta do diagnóstico e tratamento correto geram grandes prejuízos na vida profissional, social, pessoal e afetiva do indivíduo sem que ele saiba os motivos. Sem tratamento, outros distúrbios vão se associando (comorbidades), a auto-estima fica cada vez mais comprometida e a pessoa vai se isolando do mundo.

Apesar do quadro desalentador onde a pessoa muitas vezes é considerada desorganizada, agitada, maníaca, imprevisível, irresponsável, desnorteada, lunática... quanto mais cedo for diagnosticada e tratado mais facilmente aprenderá a conviver com o TDAH (DDA) de maneira mais positiva e menores serão os problemas com a auto-estima e autoconfiança, normalmente tão comprometidas. A família deve procurar a ajuda de profissionais especializados na área para diagnóstico e tratamento, quando seu jeito de pensar, de sentir, comportar-se, causam-lhe prejuízos na área profissional, social, afetiva e/ou consigo mesmo.

As crianças e adolescentes devem ser encaminhados pelos pais e ou professores quando há dificuldade no aprendizado, no relacionamento interpessoal (em casa, com professores, com amigos), ou quando surgem outros problemas que podem ser decorrentes do TDAH (DDA) tais como, baixa autoestima, irritabilidade excessiva, obesidade, comportamento compulsivo, etc.

Infelizmente, ainda há muitos diagnósticos errados nessa área em função do desconhecimento do transtorno por muitos profissionais da saúde que acabam tratando apenas das conseqüências, das comorbidades, desconhecendo a origem dos problemas. O diagnóstico não se baseia apenas na presença dos sintomas mas em sua gravidade, intensidade, duração e em quanto interferem na vida cotidiana da pessoa.

2. COMORBIDADES

A presença de comorbidades (outros distúrbios associados) em crianças e adolescentes pode acontecer em mais de 50% dos casos e piora muito o quadro do TDAH (DDA). Scandar (2009, p. 53) aborda vários quadros clínicos associados ao TDAH, tais como:

2.1 TDAH (DDA) com Transtorno Desafiador Opositor (TDO)

É a maior comorbidade encontrada em crianças e adolescentes. Sua incidência pode chegar à 65% dos casos de TDAH (DDA) dos quais 63% são meninos e 32% são meninas. Caracteriza-se por um comportamento desafiador e opositivo com relação às figuras de autoridade, principalmente pais e professores. Para enfrentar e desobedecer aos comandos destes, violam regras, mentem, podem ser agressivos, desrespeitando limites e direitos alheios. Esse comportamento resulta em respostas punitivas, raivosas, descontroladas às quais crianças e adolescentes revidam descontroladamente. Geralmente sentem-se injustiçados por tantas críticas e punições, gerando uma maior baixa auto-estima, mais agressividade, maiores taxas de disfunção escolar e transtornos anti-sociais.

2.2 TDAH (DDA) com Transtorno de Conduta (TC)

Embora a incidência desse transtorno com TDAH (DDA) não seja tão grande como no caso do TDO, é mais temido em função de ser bem mais grave. Essas crianças/adolescentes têm suas relações familiares, sociais e escolares muito deterioradas. Podem mentir freqüentemente, fugir de casa ou da escola, roubar, ser cruéis com animais e/ou seres humanos (podendo até matar). Têm interesse precoce e exagerado por sexo. Podem ter sido vítima de estupro. Há grande risco de apresentar abuso ou dependência de substâncias psicoativas.

2.3 TDAH (DDA) com Abuso de Substâncias

O abuso de drogas é significativamente maior entre os portadores de TDAH (DDA). A impulsividade, a baixa auto-estima, a necessidade de sentir-se aceito, o sentimento de incapacidade e a desmoralização são condições que predispõem ao uso de drogas. Geralmente têm pouca expectativa de sucesso futuro e aceitação social.

2.4 TDAH (DDA) com Distúrbio de Sono

A cabeça de quem tem TDAH (DDA) é sempre invadida por um "turbilhão" de pensamentos que parecem nunca dar descanso, nem mesmo na hora na hora de relaxar e dormir. Aliás é nessa hora que "o cobrador interno" costuma aparecer com mais intensidade: "- Eu tenho que isso, aquilo...", "- Não posso me esquecer de...", ou: "- Por quê falei isso ou fiz aquilo?" e no lugar da tranqüilidade, do sono, vem a ansiedade.

Pode ocorrer em até 75% dos portadores, casos de insônia ou sono conturbado, inquieto, gerando um cansaço e uma indisposição muito grande durante o dia seguinte: o acordar é um drama e assistir às aulas, pior ainda. A falta de sono aumenta a desatenção e a agitação, comprometendo mais o rendimento escolar, os relacionamentos pessoais, além da saúde física e mental.

É fundamental que a criança ou adolescente faça uma atividade física regularmente, reduza seu peso (caso esteja elevado), durma de lado e desligue o computador pelo menos 1 hora antes do horário previsto para dormir. No caso específico do adolescente, deve eliminar o cigarro, a cafeína e bebidas alcoólicas.

2.5 TDAH (DDA) com Depressão

Tem um alto índice de depressão em crianças e adolescentes com TDAH (DDA). Expressa-se por humor triste ou irritável, fadiga, alterações no sono e/ou no apetite, lentidão psicomotora, perda de interesse em atividades que antes eram prazerosas e culpa excessiva. Pode acontecer retraimento social, submissão, dificuldade em ir para a escola, irritabilidade e agressividade.

Em crianças menores, a depressão pode se manifestar por diminuição no crescimento e ganho de peso. Adolescentes deprimidos tendem a apresentar alterações de conduta e abuso de álcool e drogas.

2.6 TDAH (DDA) com Transtorno de Humor Bipolar

Essa comorbidade, aliada ao TDAH (DDA) em crianças e adolescentes, aumenta a inadequação social e o risco de suicídio. No transtorno bipolar há oscilação entre depressão e mania. Sobre a depressão acabamos de falar no tópico acima. A presença de mania faz com que as explosões de raiva sejam mais graves, com manifestação de agressividade muito intensa contra pessoas ou objetos. Muitas vezes esses sintomas são confundidos com transtorno desafiador opositor, transtorno de conduta, de personalidade e até mesmo com psicose.

2.7 TDAH (DDA) com Transtorno de Ansiedade

O transtorno de ansiedade acontece quando os medos ou preocupações passam a ser excessivos, causando prejuízo na adaptação acadêmica, social e familiar. Estão sempre preocupados com tudo: com seu desempenho escolar, se fizeram algo errado, até mesmo com futuro: se seus pais se separarem, etc. Eventos cotidianos também podem gerar extrema ansiedade e sofrimento, tais como: ir ao médico, ao dentista, andar de elevador, viajar, dormir na casa de um amigo(a), relacionamento familiar conturbado, etc.

A ansiedade generalizada cronificada piora os sintomas de falta de concentração e memória. Quando não tratados os transtornos de ansiedade na infância/adolescência, podem transformar-se em depressão maior na idade adulta.

2.8 TDAH (DDA) com Transtorno de Tiques

Os transtornos de tiques podem ser:

• Transtorno de Tourette, tique motor crônico (exclui tique vocal), tique vocal crônico (exclui o tique motor) e transtorno do tique transitório.

• O TDAH (DDA) aparece freqüentemente em pacientes com tiques, mas a maioria dos pacientes com TDAH (DDA) não têm tiques.

Estima-se que de 70% a 90% das crianças com transtorno de Tourette tenham também TDAH (DDA). No entanto, pequena parcela dos casos com TDAH (DDA) tem transtorno de Tourette: ele acarreta dois ou mais tiques motores e pelo menos um vocal, ocorrendo no mínimo por um ano. Costuma aparecer entre os 2 e 15 anos. O transtorno de tique transitório tem duração de no máximo um ano. O psicoestimulante de 1ª indicação (Metilfenidato) é contra indicado para pacientes com tiques, podendo exacerbá-los.

2.9 TDAH (DDA) com Desordem na Comunicação

Há três categorias distintas dentro da Desordem na Comunicação:

• Distúrbio da fala (Disfasia) – Há uma dificuldade no controle motor da fala, manifestado por alterações na modulação do volume da voz, fala acelerada e alterações articulatórias ("a cabeça funciona mais rápido do que a boca consegue falar").

• Distúrbio na linguagem (Dislexia) – Acontecem problemas na produção ou compreensão dos enunciados, falhas no processamento da informação.

O vocabulário costuma ser limitado. A maioria dessas crianças terá problemas no aprendizado da leitura e da escrita. Além dos sintomas do TDAH (DDA) essa comorbidade dificulta ainda mais o rendimento escolar.

• Dificuldade na escrita (Disgrafia) – Decorre da falta de coordenação motora muitas vezes presente no TDAH (DDA) bem como na má organização espacial e dificuldade de planejamento no traçado. A caligrafia costuma ser ruim. Geralmente as dificuldades da linguagem oral refletem-se na linguagem escrita.

Infelizmente, por desconhecimento do transtorno, muitos pais acabam rotulando seus próprios filhos de maneira incorreta como preguiçosos, incapazes, burros, pestinhas, vagabundos, etc. Muitos professores reforçam o sentimento de rejeição, discriminando o aluno(a) perante seus colegas, fazendo piadinhas, colocando-o(a) para fora da classe, na certeza de que é intencionalmente negligente, que foi mal educado(a), que tem pais ausentes, permissivos e que precisa ser castigado(a) para aprender a ter limites, a comportar-se.

Os alunos mais comprometidos podem estar deprimidos. Com isso, chamam menos a atenção do(a) professor(a) por não apresentar problemas de comportamento em sala de aula (embora alguns cheguem a dormir durante as aulas), mas com certeza seu rendimento escolar está sendo prejudicado. Por mais que se esforcem, a sensação é de que não conseguem desenvolver todo seu potencial, pois:

mesmo sabendo toda matéria de uma prova, por exemplo, acabam cometendo erros ‘bobos’ por distração: ou não lêem a questão por completo, ou não reparam em algum detalhe, ou ficam parados numa só questão que têm dúvida, esquecendo-se que há um tempo limite para o término da prova. A frustração e a raiva pelo que fizeram, vem imediatamente após o resultado (RELVAS, 2008, p. 15).

Crianças e adolescentes com TDAH (DDA) enfrentam constantes batalhas emocionais dada a sua incapacidade de planejamento e monitoração do seu comportamento. Sentem-se diferentes, inadequados, geralmente com baixa auto-estima. Como não suportam frustração, podem passar rapidamente da intensa excitação, à impaciência, à hostilidade e ao isolamento.

Cabe mencionar que Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é considerado, atualmente, o transtorno psíquico infantil mais estudado. A sintomatologia principal é a desatenção, hiperatividade e impulsividade da criança. A prevalência do Déficit de Atenção e Hiperatividade está entre 3% e 5% em crianças em idade escolar e costuma ser mais comum em meninos do que em meninas. Em adolescentes de 12 a 14 anos, pode ser encontrada numa prevalência de 5,8%.

A característica essencial do Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade é um padrão persistente de desatenção, hiperatividade e alguns sintomas hiperativo-impulsivos que causam prejuízo ao relacionamento interpessoal. Para o diagnóstico ser satisfeito deve haver clara interferência no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional.

A desatenção pode tanto manifestar-se em situações escolares, quanto profissionais ou sociais. As crianças com este transtorno podem não prestar muita atenção a detalhes e podem cometer erros grosseiros por falta de cuidados nos trabalhos escolares ou em outras tarefas. O trabalho dos portadores de Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade freqüentemente é confuso e realizado sem meticulosidade nem precisão adequada.

Os indivíduos com freqüência têm dificuldade para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas e consideram difícil persistir nas mesmas tarefas até seu término. Normalmente essas crianças dão a impressão estarem com a mente em outro local, ou de não estarem escutando o que está sendo dito. Pode haver freqüentes mudanças de uma tarefa para outra, elas podem iniciar uma tarefa, passar para outra, depois voltar a atenção para outra antes de completarem qualquer uma de suas incumbências.

Essas crianças freqüentemente não atendem a solicitações ou instruções e não conseguem completar os trabalhos escolares, tarefas domésticas ou outros deveres. Os portadores deste transtorno são facilmente distraídos por estímulos irrelevantes e habitualmente interrompem tarefas em andamento para dar atenção a ruídos ou eventos triviais, esquecem dos compromissos marcados e até de levar o lanche para a escola.

3. ASPECTOS NEUROPSICOLÓGICOS DO TDAH

O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é uma condição clínica amplamente estudada nas últimas décadas com significativos avanços na pesquisa científica sobre o assunto. Embora, à primeira vista, o TDAH possa parecer um transtorno da modernidade, o tema da hiperatividade/déficit de atenção tem sido discutido e documentado desde o século XVIII.

A hiperatividade pode se manifestar por inquietação ou remexer-se na cadeira, por não permanecer sentado quando deveria, por correr ou subir excessivamente em coisas quando isto é inapropriado, por dificuldade em brincar ou ficar em silêncio em atividades de lazer, por freqüentemente parecer estar "a todo vapor" ou "cheio de gás" ou por falar em excesso.

Os bebês e pré-escolares com este transtorno diferem de crianças ativas, por estarem constantemente irrequietos e envolvidos com tudo à sua volta; eles andam para lá e para cá, movem-se "mais rápido que a sombra", sobem ou escalam móveis, correm pela casa e têm dificuldades em participar de atividades em grupo durante a pré-escola.

Já existem inúmeros estudos em todo o mundo - inclusive no Brasil - demonstrando que a prevalência do TDAH é semelhante em diferentes regiões, o que indica que o transtorno não é secundário a fatores culturais (as práticas de determinada sociedade, etc.), o modo como os pais educam os filhos ou resultado de conflitos psicológicos.

Estudos científicos mostram que portadores de TDAH têm alterações na região frontal e as suas conexões com o resto do cérebro. A região frontal orbital é uma das mais desenvolvidas no ser humano em comparação com outras espécies animais e é responsável pela inibição do comportamento (isto é, controlar ou inibir comportamentos inadequados), pela capacidade de prestar atenção, memória, autocontrole, organização e planejamento.

O que parece estar alterado nesta região cerebral é o funcionamento de um sistema de substâncias químicas chamadas neurotransmissores (principalmente dopamina e noradrenalina), que passam informação entre as células nervosas (neurônios). Existem causas que foram investigadas para estas alterações nos neurotransmissores da região frontal e suas conexões.

Apenas recentemente foi aceito que esta condição pode prolongar-se até a idade adulta. Como o TDAH apresenta uma hipofunção de áreas cerebrais que se assemelham ao funcionamento normal de um cérebro mais jovem, concluiu-se que para as pessoas com TDAH este amadurecimento (mielinização) seria mais tardio. Em geral, este amadurecimento (mielinização) se completa em torno dos 21 anos de idade. Assim, para os portadores de TDAH, seria apenas uma questão de tempo - aguardar um pouco além dos 21 anos de idade para alcançar a mesma condição de funcionamento das áreas pré-frontais do cérebro.

Hoje sabe-se que isto não é verdade. Calcula-se que cerca da metade daqueles que apresentaram TDAH na infância permanecerão assim ao longo da vida adulta. Ou seja, o TDAH não é uma condição que simplesmente “passa com o tempo”. Entre adultos, os maiores problemas referem-se ao desempenho profissional, como dificuldades em manter a atenção focada, com organização em geral, com planejamento de longo prazo e controle da impulsividade. Encontram-se também traços de instabilidade, além de pouca motivação ou incapacidade em engajar-se ou terminar atividades pouco estimulantes.

O cérebro é um órgão extraordinário - nenhum computador sequer se aproxima de sua capacidade de análise, síntese e processamento. Contudo, ele tem modos de funcionamento muito próprios, que se forçados ao limite, impedirão a realização até mesmo de tarefas muito simples.

As áreas pré-frontais do cérebro atuam, entre outras funções, como um filtro das informações - estimulação - que entra neste sistema. O cérebro é capaz de receber uma quantidade imensa de informações por segundo - calcula-se algo em torno de 40 bilhões de bits. Contudo, a capacidade de processamento destas informações é limitada - em torno de 2 bilhões de bits por segundo. Tudo isto vale para as pessoas em geral. No caso do TDAH, devido à hipofunção das áreas pré-frontais, a capacidade de filtrar e a velocidade de processamento normalmente estão reduzidas. As condições atuais de trabalho e as exigências da vida contemporânea - bombardeando o sistema nervoso com milhares de informações simultâneas impõe condições limítrofes para o processamento destas informações.

Nas últimas décadas, as avaliações neuropsicológicas tornaram instrumentos extremamente úteis para o diagnóstico e compreensão do TDAH. As funções executivas relacionadas com a capacidade de exercer comportamentos voluntários e orientados a objetivos, são as mais investigadas e relacionadas com o transtorno, já que as bases neurológicas das funções negativas encontram-se nas áreas pré-frontais, evidenciadas pelos estudos de neuroimagem como importantes na etiologia do TDAH. Compõem as funções executivas a memória de trabalho, atenção seletiva, o controle inibitório, a flexibilidade e planejamento.

Mattos et al (2006) apontam a importância de avaliações neuropsicológicas para validar e justificar o diagnóstico de TDAH, bem como observar possíveis comorbidades e estrabelecer diagnósticos diferenciais. De acordo com os mesmos autores, os testes neuropsicológicos mais pesquisados na literatura sobre o TDAH são o teste de Stroop, os subtestes de códigos e dígitos das Baterias Weschsler, o teste de Trilhas (Trail Making), Teste de Cancelamento e o Wisconsin Card Sorting Test (MATTOS ET al, 2003).

Capovilla (2006) ressalta a necessidade de validação e padronização dos instrumentos que avaliam as funções executivas e o estabelecimento de relação com os sintomas de desatenção e hiperatividade. Além de testes anteriormente mencionados, os testes de Geração Semântica e da Torre de Londres também são freqüentemente utilizados na avaliação de pacientes com TDAH. Ainda segundo Capovilla (2006),pesquisas recentes comparando crianças diagnosticadas com controles têm encontrado diferenças significativas entre o desempenho dos grupos, principalmente nos testes de Geração Semântica, Trilhas e Stroop.

Coutinho, Mattos e Araújo (apud CAPOVILLA, 2006) compararam o desempenho dos subtipos de TDAH predominamente desatento e combinado em tarefas de atenção visual, através do Teste Computadorizado de Atenção Visual (TAVIS-III). Não foram encontrados diferenças significativas em relação à atenção, os indivíduos do subtipo combinado tiveram desempenho significamente mais lento, apresentando maior número de erros por ação que os desatentos. Também não foram observadas diferenças quanto ao número de erros por omissão.

Campbell et al (1971 apud CAPOVILLA, 2006) realizaram um trabalho acerca das dificuldades de aprendizagem e “ estilos cognitivos” de crianças hiperativas. Apesar de tratar-se de uma pesquisa relativamente antiga, anterior aos critérios diagnósticos atuais, sua importância deve-se ao fato de ser uma das primeiras pesquisas com o objetivo de realizar uma avaliação de aspectos cognitivos nessa população. Em tarefas de múltiplas escolhas, as crianças hiperativas tendiam a responder mais impulsivamente, num tempo de reação menor, o que aumentava o número de respostas erradas. Quanto à tarefa consistia em isolar em estímulo importante num campo visual com fundo confuso, as crianças com diagnóstico de hiperatividade tendiam a responder de maneira global, não se concentrando no detalhe proposto pela tarefa. Por fim, quando a tarefa realizada a de nomear automática e repetidamente nomes de cores e animais, na tentativa de testar os níveis de automação e distratibilidade das crianças, esperava-se que as crianças diagnosticadas cometeriam mais erros e tenderiam a se distrair mais com os estímulos colocadas para este fim; entretanto, não houve diferença significativa entre os dois grupos de crianças quanto à distrabilidade e erros de omissão, sendo a única diferença encontrada quanto aos erros de omissão ( crianças hiperativas tendiam a responder mais nomes errados das cores e animais). Apesar dos autores considerarem que as crianças hiperativas apresentariam um desempenho cognitivos de natureza diferente de crianças controles, atualmente, os estudos demonstram que crianças com TDAH apresentam as mesmas características e sucessões de etapas em seu desenvolvimento cognitivo apenas ocorrendo de maneira mais lenta do que as crianças sem nenhum diagnóstico (BARKLEY apud MATTOS et al, 2006).

4. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE TDAH

A Organização Mundial de Saúde (OMS) desenvolveu a Classificação Internacional de Doenças, CID, que, em sua décima edição, reúne os sintomas aqui descritos, ou parte deles, sobre o termo Transtorno Hipercinético. Os critérios diagnósticos para Transtorno Hipercinético são:

- Seis ou mais sintomas de desatenção;

- Três ou mais sintomas de hiperatividade;

- Um sintoma de impulsividade

Para o diagnóstico, esses três tipos de sintomas devem estar necessariamente presentes, manifestados em diferentes ambientes e situações. Deve-se descartar também a presença de comorbidades (exceto Transtorno de Conduta). Na presença de distúrbios internalizantes, como distúrbios de ansiedade e de humor, o diagnóstico não é recomendado.

Outro manual diagnóstico amplamente utilizado, desenvolvido pela Associação Americana de Psiquiatria (APA), é o Manual Diagnóstico de Doenças Mentais (DSM). Em 1969, na sua segunda versão, época em que a hipótese da Disfunção Cerebral Mínima era vigente, o transtorno era classificado pela primeira vez, como “Reação Hipercinética da Infância”, enfatizando o papel da hiperatividade na síndrome. Uma mudança de nomenclatura ocorre, em 1980, com o surgimento de DSM-III, refletindo as opiniões correntes de que o déficit de atenção e a impulsividade seriam os fatores centrais da síndrome, prioritariamente à hiperatividade motora, podendo existir inclusive distúrbios apenas de atenção, sem hiperatividade. Segundo Mattos et al (2006), nesta terceira versão do manual surgiram importantes mudanças, dentre elas a consideração de que o distúrbio não é apenas uma reação que ocorre na infância, já que em grande parte dos casos os sintomas persistem na vida adulta e, ainda que não diagnosticados durante a infância, existiriam os chamados “ tipos residuais”, adultos que seriam diagnosticados tardiamente.

Dessa maneira, surge o termo Distúrbio de Déficit de Atenção (DDA), que perdura até a quarta edição do DSM-IV (1994), no qual os critérios de déficit de atenção são separados dos critérios de hiperatividade/impulsividade, e o distúrbio passa a ser caracterizado como um transtorno. Em sua versão revisada, o DSM-IV define o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade através dos seguintes critérios:

Critérios Diagnósticos para Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (DSM-IV)

A. Ou (1) ou (2)

(1) Seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desatenção persistiram pelo período mínimo de seis meses, em grau mal adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento:

Desatenção:

(a) Freqüentemente não presta atenção a detalhes ou comete erros por omissão em atividades escolares,de trabalho ou outras;

(b) Com freqüência tem dificuldade para manter a atenção em tarefas ou atividades ou atividades lúdicas;

(d) Com freqüência não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas domésticas ou deveres profissionais (não devido a comportamento de oposição ou incapacidade de compreender instruções);

(e) Com freqüência tem dificuldade para organizar tarefas e atividades;

(f) Com freqüência evita, demonstra ojeriza ou reluta em envolver-se em tarefas que exijam esforço mental constante ( como tarefas escolares ou deveres de casa);

(g) Com freqüência perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (p. ex, brinquedos, tarefas escolares, lápis, livros ou outros materiais);

(h) É facilmente distraído por estímulos à tarefa;

(i) Com freqüência apresenta esquecimento em atividades diárias;

(2) Seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade persistiram pelo período mínimo de seis meses, em grau mal adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento:

Hiperatividade:

(a) Freqüentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira;

(b) Freqüentemente abandona sua cadeira na sala de aula ou em outras situações nas quais se espera que permaneça sentado;

(c) Freqüentemente corre ou escala em demasia, em situações impróprias (em adolescentes e adultos, pode estar limitado a sensações subjetivas de inquietação);

(d) Com freqüência tem dificuldades para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer;

(e) Está freqüentemente “a mil” ou muitas vezes age como se estivesse “a todo vapor”;

(f) Freqüentemente fala em demasia;

Impulsividade:

(g) Freqüentemente dá respostas precipitadas antes que as perguntas tenham sido completamente formuladas;

(h) Com freqüência tem dificuldades para aguardar sua vez;

(i) Freqüentemente interrompe ou se intromete em assuntos alheios (p. ex, conversas ou brincadeiras);

B. Alguns dos sintomas de hiperatividade impulsividade ou desatenção causadores de comprometimento estavam presentes antes dos 7 anos de idade.

C. Algum comprometimento causado pelos sintomas está presente em dois ou mais contextos (p. ex, na escola[ou trabalho] e em casa).

D. Deve haver clara evidência de um comprometimento clinicamente importante no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional.

E. Os sintomas não ocorrem exclusividade durante o curso de um Transtorno Global do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou Transtorno Psicótico, nem são melhor explicados por outro transtorno mental(p. ex, Transtorno do Humor, Transtorno da Ansiedade, Transtorno Dissociativo ou Transtorno da Personalidade).

Codificar com base no tipo:

F 90.0-314.01 Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Tipo Combinado: se tanto o critério A1 quanto o critério a2 são satisfeitos durante os últimos seis meses.

F 98.8-314.00 Transtorno de Déficit de Atenção/ Hiperatividade, tipo predominantemente Desatento: se o critério A1 é satisfeito, mas o critério A2 não é satisfeito durante os últimos seis meses.

F 90.0-314.01 Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Tipo predominantemente Hiperativo-Impulsivo: se o critério A2 é satisfeito, mas o critério A1 não é satisfeito durante os últimos seis meses.

Na presente pesquisa, o critério mais aceito foi o DSM-IV, versão revisada, por ser o critério diagnóstico mais utilizado, tanto no contexto clínico quanto em trabalhos científicos. Nesta versão, os indicadores diagnósticos são obtidos predominantemente através da observação e mensuração dos comportamentos listados fundamentais para o diagnóstico do TDAH.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Podemos constatar que existem indivíduos com dificuldades em permanecer sentados, prestar atenção ou controlar seus impulsos, contudo, algumas pessoas têm problemas persistentes nestas áreas que interferem negativamente na sua vida escolar, social, emocional.

A pessoa que apresenta o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade(TDAH) caracteriza-se como uma perturbação neurobiológica ocasionada por uma evolução inadequada na regulação no nível de atividade, no controle dos impulsos, e na dificuldade em conseguir uma postura adequada de atenção. Essas crianças devem ser atendidas em escolas regulares, ainda que necessite de um acompanhamento especial (afeta 3-7% das crianças em idade escolar).

Sem uma detecção precoce e um tratamento adequado, o TDAH pode provocar dificuldades escolares, emocionais e sócio-emocionais importantes, a ponto de se criarem círculos viciosos que podem levar o indivíduo a padecer de sérios desajustes.

Hoje em dia, algumas pessoas ainda pensam que as crianças ao chegar à adolescência se “curam”. Pensa-se isso porque a hiperatividade diminui e, em grande parte, muda a maneira de se manifestar. No entanto, sabemos que os sintomas muito provavelmente vão continuar na vida adulta de maneira incômoda para o indivíduo, e que a infância é a época ideal para se intervir.

REFERÊNCIAS

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VALLE, L. E. R. do; ASSUMPÇÃO JR., F. Aprendizagem, Linguagem e pensamento. Rio de Janeiro: Wak Editora, 2008 (Coleção Neuropsicologia aplicada).

Lucília Santos – Formação Internacional em Professional e Self Coaching, Leader Coach, Analista Comportamental e Analista em 360º pelo IBC. Coautora do livro " O sentido e a busca da felicidade" da Editora Conquista-RJ. Graduada em Pedagogia e em Psicopedagogia aplicada à Educação. Especialista: Neuropsicologia, Psicopedagogia Clínica, Empresarial, Institucional e Hospitalar, MBA em Gestão de Recursos Humanos e em Neuropsicopedagogia Clínica. Atua como neurocientista, coach, psicoterapeuta, consultora, professora, palestrante e escritora.