Indicadores de Fragilidade no Idoso no Contexto da Enfermagem na Estratégia Saúde da Família

Ana Gabriela da Silva Franco Silva

anagabyadm@hotmail.com

Erika Priscilla Costa Gomes

priscillacgomes@hotmail.com

Maria Lúcia Fonseca de Carvalho

carvalholucy@yahoo.com.br

Mônica Elinor Alves Gama

academico@institutolaboro.com.br

Eulália Cristina Costa e Costa

laliacristina1@hotmail.com

RESUMO

Fragilidade é um processo que ocorre de forma gradual. Com o envelhecimento ocorre perda contínua da função de órgãos e aparelhos biológicos, juntamente com limitações funcionais que resultam em incapacidades e perda da autonomia e independência originando a dependência que pode ser total ou parcial, e posteriormente o risco da fragilidade. Este trabalho apresenta as características dos indicadores de fragilidade, segundo o que a literatura vem descrevendo sobre este assunto desde que foi inserido no índex médico. É uma revisão de literatura baseada nos dados coletados de 1999, período em que se estabeleceu a Política Nacional do Idoso, a 2009 em periódicos e publicações indexadas; impressas e virtuais. O papel da enfermagem neste processo se faz indispensável, pois pode fazer com que o idoso não entre em uma condição de vulnerabilidade e fragilidade, principalmente aqueles profissionais atuantes com esta população na atenção básica.

Palavras-chave: Idoso. Saúde. Enfermagem.

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ANA GABRIELA DA SILVA FRANCO SILVA - Enfermeira (UNICEUMA) e Especialista em Saúde da Família (LABORO / ESTÁCIO DE SÁ), contato: anagabyadm@hotmail.com;

ERIKA PRISCILLA COSTA GOMES - Enfermeira (UNICEUMA) e Especialista em Saúde da Família (LABORO / ESTÁCIO DE SÁ), contato: priscillacgomes@hotmail.com;

EULÁLIA CRISTINA COSTA E COSTA - Enfermeira (UEMA) e Especialista em Saúde da Família (LABORO / ESTÁCIO DE SÁ), contato: laliacristina1@hotmail.com;

MARIA LÚCIA FONSECA DE CARVALHO - Enfermeira (UNICEUMA) e Especialista em Saúde da Família (LABORO / ESTÁCIO DE SÁ), contato: carvalholucy@yahoo.com.br,

MÔNICA ELINOR ALVES GAMA – Doutora em Medicina (USP), contato: academico@institutolaboro.com.br

INTRODUÇÃO

O progresso da medicina e o avanço tecnológico trouxeram para a sociedade moderna e para a brasileira a probabilidade de maior expectativa de vida. A média de vida para os brasileiros era de até 40 anos, o avanço da medicina no campo da gerontologia e geriatria alteraram a realidade nacional, elevando essa média para os 70 anos. A população brasileira está ficando mais velha, e está associada ao fato de que o índice de natalidade brasileiro vem se reduzindo (CARVALHO, 2003).

Os estudos demográficos demonstram que a população idosa do Brasil ocupará o 6º lugar em número de idosos em relação aos outros países no ano de 2025, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE (2006), e juntamente com este crescimento populacional as limitações advindas da senilidade fazem com que muitas vezes a autonomia dê espaço a uma total dependência, surgindo à fragilidade e então a necessidade de profissionais de enfermagem atuantes neste contexto para prevenir, tratar e acompanhar de

forma eficaz. Diante dessa realidade, governo, sociedade e família precisam promover uma ampla conscientização e priorizar a instalação de políticas de reeducação social em relação à pessoa idosa.

Ainda em relação aos estudos demográficos do IBGE (2006) temos duas grandes indicações que coordenaram o processo de envelhecimento no Brasil: a queda do ritmo de crescimento anual de nascimentos fecundidade, que iniciam um processo contínuo de estreitamento da base da pirâmide etária e diminuição do formato acentuado da pirâmide, tornando-se retangular.

No contexto da Estratégia Saúde da Família, de acordo com o Ministério da Saúde e de seus princípios básicos referentes à população idosa, deve-se realizar uma abordagem voltada para as transformações físicas consideradas normais e a identificação precoce de suas alterações patológicas, bem como alertar a comunidade sobre os fatores de risco que as pessoas idosas estão expostas no domicílio e fora dele, e intervir junto com a família e o meio onde estão inseridos (BRASIL, 2006).

A identificação, avaliação e o tratamento do idoso frágil constituem ainda grande desafio, visto que só em 1991 o termo idoso frágil entrou no index médico, após o conceito de ser frágil, ser substituído por tornar-se frágil. Ou seja, idoso frágil é definido como indivíduo mais envelhecido que está com diminuição da força generalizada e é mais susceptível, de forma não comum, às doenças ou enfermidades. Segundo Duarte (2006) a síndrome da fragilidade tem um grande potencial de reversibilidade, visto que através do cuidado proativo ou antecipatório por profissionais de saúde e/ou comunidades informada pode-se contribuir para a melhoria da qualidade de vida destes idosos com instalação de medidas preventivas, trabalhando a questão do estilo de vida saudável e do entendimento do risco, a fim de que os idosos possam viver mais tempo, e bem.

METODOLOGIA

A pesquisa realizada neste estudo trata-se de uma revisão de literatura.

Revisão da Literatura

Consideram-se como referencial para estruturação da presente revisão os passos propostos por Castro (2001).

• Formulação da Pergunta: o que a literatura descreve sobre os indicadores de fragilidade no idoso?

• Localização e seleção dos estudos: foram considerados o estudo de publicações nacionais e periódicos indexados, impressos e virtuais, específicas da área (livros, monografias, dissertações e artigos), sendo pesquisados ainda dados em base de dados eletrônica, tais como Google Acadêmico. Biblioteca Virtual do Ministério da Saúde, BIREME, Lilacs e Scielo. Os dados foram organizados em ordem cronológica em tabela, considerando para análise as temáticas e subtemáticas a seguir descritas.

• Período: 1999 a 2009 (do período da revisão e atualização da Política Nacional de Saúde do Idoso até os dias atuais).

• Coleta de Dados: foram coletados dados relativos às características da síndrome de fragilidade em um determinado grupo de indivíduos – os idosos para identificar os indicadores de fragilidade nesta faixa etária e melhor entender o que é fragilidade, visto que não há ainda um consenso sobre a sua definição. Descritores (palavras chave): idoso frágil; indicadores de fragilidade, saúde do idoso e enfermagem.

• Análise e apresentação dos dados:

Envelhecimento populacional;

Síndrome da fragilidade (o que é, como ocorre, seus indicadores e tratamento),

O papel da enfermagem frente ao idoso frágil.

ENVELHECIMENTO POPULACIONAL

O envelhecimento populacional é um fato no século XXI que vem tomando proporções significativas, visto que temos dados do IBGE (2006) de 13,5 milhões de idosos (quase 10% da população), 70 a 80% dos idosos são dependentes, único e exclusivamente dos serviços públicos de saúde e está previsto para 2050 um aumento de 24% da população que corresponderá a 56 milhões. O processo de envelhecimento está relacionado a inúmeras transformações com implicações na funcionabilidade, na mobilidade, na autonomia, na saúde e claro na qualidade de vida da população (CARVALHO,2003).

O Envelhecimento segundo a Organização Pan – Americana de Saúde – OPAS (Gontijo, 2005), é um processo sequencial, individual, acumulativo, irreversível, não patológico, de deteorização de uns organismos maduros, próprios a todos os membros de uma espécie, de maneira que o tempo o torne menos capaz de fazer frente ao estresse do meio ambiente e, portanto, aumente sua possibilidade de morte.

Envelhecer é uma consequente fase da vida. Uma vez que os fatores genéticos, o estilo de vida, os hábitos de saúde e alimentar, autoconceitos, nível de estresses e controle, ocupação e atividades diárias além das interferências ambientais, interferem positiva ou negativamente nas vidas destas pessoas. Evidenciamos que tantos os fatores extrínsecos como os intrínsecos corroboram para a senectude e que as respostas às diferenças funcionais e estruturais entre indivíduos da mesma idade dependem de como eles reagem frentes às mudanças. As respostas individuais às agressões sofridas ao longo do tempo determinam a velocidade do processo de envelhecimento (BRUNNER; SUDDARTH, 2006).

O envelhecimento intrínseco (a partir da própria pessoa) refere-se aquelas alterações provocadas pelo processo natural/normal do envelhecimento (uma diminuição da reserva fisiológica, ao declínio dos sistemas de defesa e da adaptação ao meio, e deixam a pessoa mais susceptível a enfermidades), as quais são geneticamente programadas e quase universais dentro da espécie. A universalidade é o principal critério a ser utilizado na diferenciação entre o envelhecimento normal e anormal. Já o envelhecimento extrínseco refere-se aquele externo à pessoa, resultante das influências do ambiente (enfermidades e doenças, poluição do ar, luz solar entre outros) (BRUNNER; SUDDARTH, 2006).

Com o envelhecimento, ocorrem alterações celulares, extracelulares declínio funcional, levando a alterações mensuráveis na constituição e no formato do corpo. A homeostasia diminui, as células tornam-se menos capazes de se substituírem; a degradação do colágeno e elastina causa o tecido conjuntivo rígido e menos elástico. A velhice deve ser visualizada como última fase do processo de envelhecer humano, pois é um estado que caracteriza a condição deste indivíduo (FREITAS, 2006; BRUNNER; SUDDARTH, 2006).

De acordo com o Conselho Internacional de Enfermeiros (BRASIL, 2007), a enfermagem é o mais amplo componente individual dos serviços necessários à assistência do ancião enfermo ou agonizante, bem como do idoso sadio, mantendo sua independência e apoio ao autocuidado. Notamos a importância social da enfermagem como elo entre os serviços de saúde e idoso.

Os serviços e instituições de Saúde na Atenção Básica no Brasil obedecem à lei nº1946\96 e estabelece a Política Nacional do Idoso (Portaria nº 1.395/GM, de 10 de dezembro de 1999), segundo o Ministério da Saúde onde se verifica que a partir dos 60 anos tem-se início a chamada melhor idade (antiga 3ª idade). Através desta política temos “como propósito basilar a promoção do envelhecimento saudável, a manutenção e a melhoria, ao máximo, da capacidade funcional dos idosos, a prevenção de doenças, a recuperação da saúde dos que adoecem e a reabilitação daqueles que venham a ter a sua capacidade funcional restringida, de modo a garantir-lhes permanência no meio em que vivem exercendo de forma independente suas funções na sociedade” (BRASIL, 1999.p.25).

Em 2002 o Ministério da Saúde realizou a organização e a implantação de Redes Estaduais de Assistência à Saúde do Idoso (Portaria nº 702/SAS/MS, de 2002), tendo como base as condições de gestão e a divisão de responsabilidades definida pela Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS). Como parte de operacionalização das redes, são criadas as normas para cadastramento de Centros de Referência em Atenção à Saúde do Idoso (Portaria nº 249/SAS/MS, de 2002) (BRASIL, 2006).

Em 1º de Outubro de 2003 foi instituído o Estatuto do idoso através da Lei 10.741 que possibilitou a regulação dos direitos assegurados às pessoas com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos. Ciente da necessidade de uma política relacionada à saúde do idoso, o Ministério da Saúde concluiu o processo de revisão e atualização da Portaria nº 1.395/GM, de 10 de dezembro de 1999, aprovando a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa pela atual Portaria nº 2.528 de 19 de outubro de 2006 (BRASIL, 2006).

Todo ser humano tem o direito de envelhecer dignamente, porém, a degradação das condições físicas e intelectuais o leva, muitas vezes, a situação de dependência, seja física ou psicológica que podem ser agravadas pela presença de patologias que provocam sofrimento e requerem cuidados específicos ou até mesmo simples, mas que não são mais realizáveis por pacientes com idade avançada.

SÍNDROME DA FRAGILIDADE

Embora ainda não haja um consenso sobre a definição de fragilidade, várias tentativas estão sendo utilizadas na literatura e por profissionais da Gerontologia (ciência que estuda o envelhecimento e suas conseqüências) e Geriatria (ciência que estuda os aspectos fisiológicos e patológicos do envelhecimento) como um termo que indica as condições de pessoas que apresentam alto risco para quedas, hospitalização, incapacidade, institucionalização e morte, de acordo com Fried (2004) da Universidade Jonh Hopkins dos Estados Unidos que caracterizou a fragilidade do idoso como uma síndrome.

No Brasil foi apresentado um projeto nacional e pioneiro, em maio/2008, chamado Fragilidade do Idoso no Brasil (FIBRA) que tem como Coordenadora da Unicamp a Drª. Anita Liberalisso Néri com o objetivo de detectar o índice de idosos frágeis no Brasil e será abordado em aproximadamente 8 mil indivíduos em diversos pontos do país, com a participação da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Universidade de São Paulo (USP) de Ribeirão Preto, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) na coordenação deste trabalho e conta com o financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq (UNICAMP, 2008).

Existem duas grandes definições de fragilidade, sendo uma de Fried (2004) que sugere tratar-se de uma síndrome clínica caracterizada por diminuição de reserva e pela resistência reduzida aos estressores, resultante do declínio cumulativo nos sistemas fisiológicos (principalmente o neuroendócrino, imunológico e músculo–esquelético), causando vulnerabilidade às condições adversas; e a outra de Bergman (2004) retrata uma síndrome da interação de fatores biológicos, psicológicos, cognitivos, societais, sociais, ao longo do curso da vida, com potencial para prevenção, identificação e tratamento dos sintomas. No entanto, observou-se que há lacunas a serem preenchidas e as mesmas apontam a necessidade de mais aprofundamento sobre o assunto, visto que o termo fragilidade vem sendo usado há pouco mais de 20 anos, desde a década de 80, e que é os idosos a população–alvo mais destacada.

Optou-se pela definição da Silvana Araújo do Departamento de Geriatria – UFMG (2007) que associa as duas definições acima citadas e por estar mais esclarecedora: síndrome biológica da diminuição da capacidade de reserva homeostática do organismo e da resistência aos fatores ambientais estressores que resultam em declínios cumulativos em múltiplos sistemas fisiológicos, causando vulnerabilidade e desfechos clínicos adversos

Constatou-se a necessidade de novos saberes em relação aos sinais e sintomas desta síndrome, o chamado fenótipo da fragilidade ou indicadores de fragilidade propostas pelo grupo de pesquisa liderado pela Linda Fried (perda de peso / massa muscular acentuada; diminuição progressiva da força da marcha, da atividade física e fadiga), os estressores (exercício físico, extremos de temperatura, doenças agudas), seus desfechos adversos (quedas, lesões, doenças agudas, hospitalização, incapacidades, dependência, institucionalização e morte) e como estes atuam em conjunto, principalmente como enfermeiros da atenção básica que estão mais próximo da comunidade e da família (FRIED, 2004).

Para tanto, a Organização Mundial de Saúde (OMS, 2005) adaptou o termo “envelhecimento ativo” para expressar o processo de conquista do aumento da expectativa de vida, sendo esta agora mais saudável, inclusive para as pessoas que são frágeis, fisicamente incapacitadas e que requerem cuidados. Diante desse panorama, o serviço de saúde também necessita passar por intervenções, a fim de aumentar a oferta de serviços para atender a demanda populacional, conhecidamente mais vulnerável ao adoecer. Deve-se reconhecer que o envelhecer é um processo natural a todos e buscar o controle dos determinantes e/ou das morbidades em si para prolongar a vida dos idosos com qualidade.

Os idosos fragilizados são aqueles que apresentam comprometimento da capacidade funcional ou limitações provenientes de patologias físicas, mentais e lesões tanto agudas como crônicas. (TORRES, 2006 apud OHARA; SAITO, 2008, p.337).

Observa-se que o equilíbrio entre saúde e doença começa a ser rompido, principalmente sob a ação do processo do envelhecimento, visto que, segundo Confort apud Wilson Jacob Filho (2006) envelhecer é a mudança da capacidade a vulnerabilidade física e funcional, prejudicando a capacidade funcional e com chances de se obter a fragilidade.

A Organização Mundial de Saúde conceitua e classifica três diferentes domínios em que um determinando dano ou lesão pode causar disfunção para o paciente (BRASIL, 2004):

1.Deficiência (Impairmente) – anomalia ou perda da estrutura corporal ou função de um órgão ou sistema; 2.Incapacidade (Disability) – restrição ou perda de habilidade; 3.Desvantagem (homdicap) – restrições ou perda sociais e/ou ocupacionais experimentadas pelo individuo.

Sendo o envelhecimento um processo de maturação do organismo que ocorre de maneira natural e uma mudança na capacidade de fazer frente a uma sobrecarga funcional, essas mudanças, por sua vez, ocorrem em condições favoráveis e desfavoráveis. Ficando evidente que as limitações tornam-se perceptíveis em algumas condições, isto é, na relação indivíduo-ambiente e indivíduo-condições ambientais. Alguns fatores ambientais estressores, como exercício físico, doenças agudas, temperatura, associada à idade avançada, favorecem o aparecimento do declínio funcional e posteriormente a fragilidade (BRUNNER; SUDDARTH, 2006).

• Fragilidade

O termo “idoso frágil” foi utilizado oficialmen¬te por membros do Federal Council on Aging (FCA) dos Estados Unidos da América (EUA), na década de 1970. O propósito era descrever o idoso que vivia em condições sócio-econômicas desfavoráveis e apresenta¬va fraqueza física e déficit cognitivo. Em 1978, o FCA estabeleceu dois critérios para a implementação de cui¬dados aos idosos frágeis: ter idade igual ou superior a 75 anos e necessitar de assistência para a realização de atividades do cotidiano (BERGMAN, 2004).

Fragilidade: “Failure to trive”, falência em ser bem sucedido (ARAÚJO, 2007). Ocorrem com o passar dos anos um declínio energético, queda da taxa metabólica; declínio de força, de mobilidade e quando associado a doenças, imobilidade, depressão e medicamentos podem iniciar ou acelerar o ciclo de fragilidade.

• Os Indicadores de Fragilidade

A apresentação clínica da síndrome da fragilidade corresponde a um fenótipo composto por cinco componentes, segundo Fried (2004): 1- Perda não intencional de peso; 2 - Relato de fadiga, exaustividade; 3 - Diminuição da força de preensão; 4 - Redução da atividade física, 5 - Diminuição da velocidade da marcha.

Constatou-se que fragilidade é diferente do envelhecimento e também da vulnerabilidade, mas que esses três estão intimamente ligados e que fragilidade não tem significado cientifico e consensual, mas é uma síndrome multidimensional. Frágil é ser dependente do outrem para sua sobrevivência. As limitações advindas da senilidade fazem com que a autonomia dê espaço a uma total dependência, resultante dos desfechos clínicos adversos (quedas, lesão, doenças agudas, hospitalizarão, incapacidades, dependências, institucionalização e morte) que contribuem para o ciclo da fragilidade.

Os resultados do fenótipo resultam na tríade da fragilidade, que se referem às alterações em três sistemas fisiológicos, segundo Ohara; Saito (2008):

a – Sistema músculo-esquelético, a sarcopenia está acentuada (perda da massa magra corporal) ; b – Sistema neuroendócrino, ocorre uma desregulação (com diminuição dos níveis de testosterona, hormônio luteinizante, estrógeno, hormônios do crescimento e dehidroepiandrosterona associado com a elevação dos níveis de cortisol); c – Sistema imunológico, a uma disfunção, resultando na desregulação do sistema imunológico relacionado com a idade.

A tríade da fragilidade facilita a compreensão do conceito de fragilidade mais do que as explicações unidimensionais (Teixeira, 2007). Mesmo com esta afirmação, faremos as devidas explicações sobre os cincos componentes do fenótipo da fragilidade, visto que para haver a ocorrência do ciclo de fragilidade os fatores de risco, declínio energético, declínio da capacidade de reserva homeostática estão associados às alterações subjacentes: doença (fisiopatologia) e declínio na função e reserva fisiológica, como por exemplo, o declínio fisiológico do envelhecimento: depuração de creatinina, volume expiratório forçado, velocidade da condução do nervo, sensibilidade insulínica, redução da massa muscular e força, “anorexia do envelhecimento” multifatorial (diminuição do paladar e do olfato, dentição precária, depressão, demência, etc.). Esta anorexia leva a sarcopenia que pode ser isolada ou associada à perda de gordura associada à imobilidade e sedentarismo (TEIXEIRA, 2007).

Observou-se os componentes do fenótipo da fragilidade isoladamente segundo Duarte (2006); Fried (2004):

a) Perda de peso que não tenha justificativa

É a perda de peso não associada à doença. Uma proporção de 5% ou mais no último ano, ou pelo menos de 4,5 quilos quando você não consegue saber quanto ele pesava antes, mais o paciente afirma que está perdendo peso. E na avaliação global do idoso pode-se utilizar como parâmetro o índice de massa corpórea (IMC- menor do que 21 Kg/ m2) direcionado para idosos. A redução da massa corporal dos idosos está relacionada ao fenômeno da “anorexia do envelhecimento”, caracterizada pela redução da ingestão alimentar em pessoas idosas o que começa ocorrer nos homens a partir dos 65 anos e nas mulheres a partir dos 75 anos.

A anorexia do envelhecimento possui inúmeras causas como comorbidades, pobre saúde oral, problemas com a deglutição, dor, estados hipercatobólicos (elevados níveis de interleucinas 6 - IL-6) e uso de medicação, segundo Sampaio (2004). E mais, isolamento social, pobreza e limitações funcionais restringem o preparo e o consumo de alimentos. A anorexia do envelhecimento está associada com maiores índices de morbi-mortalidade e é mais fortemente associada à mortalidade do que ao excesso de peso. Com a diminuição da ingesta alimentar ocorre uma queda do consumo de proteínas com conseqüente diminuição da massa magra muscular evidenciada pela sarcopenia de acordo com Tavares (1999).

O Índice de Massa Corporal (IMC), o mais freqüente indicador do estado nutricional e positivamente correlacionado com indicadores de saúde e longevidade, foi calculado pela divisão da massa corporal pelo quadrado da altura (Kg/ m2). Utiliza-se os pontos de corte proposto por Lipschitz (1994) apud Teixeira(2007) (baixo peso – IMC < 22 Kg/ m2 , eutrofia – IMC entre 22 e 27 Kg/ m2, e sobrepeso – IMC > 27 Kg/ m2 ) que considera as modificações na composição corporal que ocorrem durante o envelhecimento. A massa corporal deve ser medida através de uma balança mecânica antropométrica adulto com régua. O indivíduo posiciona-se em pé no centro da balança, distribuindo o peso igualmente entre os dois pés, usando o mínimo de roupa possível e sem os calçados através de métodos padrões: idoso em pé, com os calcanhares juntos, costas eretas e braços estendidos ao lado do corpo. Idoso sem calçado e / ou boné e chapéu. O avaliador deverá alinhar a cabeça do idoso com as mãos evitando a elevação ou abaixamento do queixo.

b) Relato de fadiga

É o aparecimento de um cansaço sem causa aparente (doença ou depressão). Avalia-se a fadiga com duas perguntas de um questionário que basicamente foi construído para avaliar depressão - Escala de Depressão do Centro de Estudos Epidemiológicos (CES-D). Você pergunta: na última semana, quantas vezes o senhor ou a senhora sentiu que tudo que tinha que fazer exigia um grande esforço, ou que você estava tão cansado que resolvia não fazer nada? Isso é muito significativo, só que não aconteceu nada para justificar este cansaço.

A sarcopenia definida como a perda de massa muscular e força é um fenômeno constante no envelhecimento com aumento de 1% ao ano, afetando principalmente fibras tipo II (MÜHIBERG; SIEBER, 2004). Certo nível de força muscular é necessário para o desempenho de tarefas e atividades. Quando há força muscular acima deste nível mínimo, existe a capacidade de reserva. A capacidade de reserva serve como uma margem de segurança que ajuda a prevenir declínio funcional que segue a inatividade e o descondicionamento associado com cirurgia ou doença aguda. Segundo Volpi et al (2004), o envelhecimento associado à perda de massa muscular está relacionado com perda de mobilidade, distúrbios de equilíbrio, alterações de marcha, aumento do risco de quedas e vulnerabilidade a lesões levando a dependência e incapacidade funcional.

c) Diminuição da força de preensão

Esta diminuição da força ocorre de maneira progressiva e pode passar despercebida devido às adaptações do organismo frente a algumas situações. Podemos mensurar a força da mão dominante através da utilização de um dinamômetro e considerar baixa quando inferior a 30 kg para homens e 18 para mulheres, segundo Fried (2004).

A força de preensão palmar é um teste de fácil aplicação e dá uma aproximação da força muscular corporal total, pois apresenta correlação com a força de flexão do cotovelo, força de extensão da perna e do tronco. Além de ser um bom indicador de incapacidade e mortalidade, segundo Barbosa (2005); pode ser utilizado por qualquer pessoa, incluindo aqueles que não deambulam, pois não requer descarga de peso corporal. A força de preensão reduz com a idade. Idosos mais velhos e mulheres apresentam maior redução da força de preensão e pessoas com níveis elevados de interleucina-6 (IL-6) apresentam menor força de preensão palmar. Existe uma associação entre reduzida força de preensão palmar e maior dificuldade para realização das atividades de vida diária (AVD), representada pela diminuição da freqüência da realização de tais atividades.

O baixo nível de atividade prediz declínio na força muscular, o que torna estes indivíduos mais propensos a desfechos adversos de saúde como quedas, dependência de terceiros e incapacidade funcional (DUARTE, 2006).

Foram adotados os pontos de corte proposto por Fried et al (2004), ajustados pelo sexo e índice de massa corporal (IMC):

Homens: IMC: 24 Força de preensão: 29; IMC 24.1 – 26 Força de preensão: 30; IMC 26.1 – 28 Força de preensão: 30, IMC > 28 Força de preensão: 32. Mulheres: IMC: 23 Força de preensão: 17; IMC 23.1- 26 Força de preensão: 17.3; IMC 26.1 - 29 Força de preensão: 18, IMC > 29 Força de preensão: 21.

d) Redução das atividades físicas

É a diminuição do gasto energético que uma pessoa tem semanalmente em kcal. Faz-se um ajuste para sexo e idade do gasto que ela teria para desempenho das suas atividades que normalmente desenvolve (com base no auto-relato das atividades e exercícios praticados). Fried (2004) considera redução das atividades físicas de uma forma simples: quando o indivíduo não praticou atividade física nos últimos 3 meses, quando não saiu para caminhar no último mês e se costuma passar pelo menos 4 horas por dia sentado.

De acordo com Lino et al (2008) as atividades de vida diária (AVD) podem ser avaliadas através da versão brasileira da escala de Katz (ANEXO B). A escala de Katz, um dos instrumentos mais utilizados na área de geriatria e gerontologia, foi desenvolvida para avaliação dos resultados de tratamentos em idosos e predizer o prognóstico nos doentes crônicos, e é baseada no estado real e não na habilidade de realizar a tarefa sem auxílio de terceiros. Essa escala consta de seis itens, hierarquicamente relacionados que medem o desempenho do indivíduo nas atividades de auto-cuidado: alimentação, controle esfincteriano, transferências, higiene pessoal, capacidade para se vestir e tomar banho (LINO et al, 2008). Adota a seguinte classificação:

0: independente em todas as funções;

1: dependente em uma função e independente em cinco funções;

2:dependente em duas funções e independente em quatro funções;

3:dependente em três funções e independente em três funções;

4:dependente em quatros funções e independente em duas funções;

5:dependente em cinco funções e independente em uma função;

6: dependente em todas as funções.

As Atividades Instrumentais de Vida Diária (AIVD) entendidas como a capacidade do indivíduo de levar uma vida independente dentro da comunidade que vive, por exemplo, tomar seus medicamentos, cuidar de suas finanças, preparar refeições, segundo Duarte et al (2007) podem ser avaliadas através da Escala de Lawton (ANEXO C), desenvolvida por Lawton e Brody. Esta escala apresenta oito domínios. Seu escore total varia de 7 a 21, onde quanto menor o valor obtido pelo paciente, maior o grau de comprometimento do idoso para levar uma vida independente.

A atividade física regular, incluindo exercícios aeróbicos e de fortalecimento muscular é essencial para o envelhecimento saudável, pois aumenta a independência, reduz o declínio funcional e a mortalidade prematura melhorando os efeitos adversos de muitas doenças crônicas, sendo um consenso entre vários autores.

e) Diminuição da velocidade da macha

Pode-se fazer um teste para avaliar, pedindo que o paciente caminhe em linha reta por alguns minutos ou observá-lo durante um período de tempo avaliando se há ou não dificuldade para trocar os passos.

A redução da marcha, um dos critérios propostos por Fried et al. (2004), é calculada através do tempo de marcha (em 6 segundos ou mais) gasto para percorrer uma distância de 4,6 metros. A literatura recomenda desconsiderar o período de aceleração e desaceleração para o cálculo da velocidade de marcha. O idoso inicia o teste usando o seu calçado usual e seu dispositivo de auxílio à marcha (quando necessário) e deambula com a sua velocidade de marcha usual (PERRY, 2005).

Foram adotados os pontos de corte proposto por Fried et al (2004) ajustados pelo sexo e altura: homens: Altura:173 cm Tempo: 7 segundos; Altura > 173 cm Tempo: 6 segundos e, mulheres: Altura: 159 cm Tempo: 7 segundos; Altura > 173 cm Tempo: 6 segundos.

A independência funcional é um objetivo imprescindível para indivíduos idosos, e o alto nível funcional requer, entre outras coisas, um adequado padrão de marcha. Porém, existem alterações do padrão de marcha relacionadas ao processo natural de envelhecimento, como a diminuição da velocidade de marcha, encurtamento do tamanho da passada, aumento da fase de duplo apoio e aumento na variabilidade da marcha (FRIED, 2004).

Segundo Simonsick et al (2005), idosos deambuladores apresentam menor índice de mortalidade, melhor nível de saúde e funcional, menor prevalência de severa incapacidade de deambular e baixa taxa de uso de dispositivos de auxílio à marcha quando comparados a idosos não deambuladores. Força muscular e equilíbrio são preditores independentes do início da incapacidade de marcha. Idosos com déficits de equilíbrio e força muscular apresentam cinco vezes mais chances de apresentarem incapacidade para deambular.

A Síndrome de Fragilidade pode ser desencadeada pela instalação de uma doença, pela falta de atividade, baixa ingestão de dieta ou por estresse, já que há redução dos mecanismos homeostáticos. Alguns diagnósticos diferenciais devem ser destacados, tais como insuficiência cardíaca, polimialgia reumática, doença de Parkinson, artrite reumatóide, câncer oculto e infecção (FREITAS, 2006).

Sendo que a presença de um ou dois indicadores não torna a pessoa frágil, mas está com alto risco de desenvolver a síndrome. As pessoas que tem três ou mais dos cinco componentes, já estão frágeis (FRIED, 2004). Ou seja, isso mostra que se pode prevenir em todos os indivíduos que por ventura possam desenvolver esta síndrome, principalmente os idosos, através de medidas próativas, antecipatória. Por ordem de importância, os fatores potenciais relacionados ao processo de fragilidade são: mobilidade, equilíbrio, estado nutricional, força muscular e nível de atividade física.

Segundo Duarte (2006), a prevalência de fragilidade nos idosos é em torno de 6,9% e a incidência em 4 anos é de 7,2%, quer dizer ela vai acontecendo com o passar dos anos. Já os estudos de Ahmed et al (2007) demonstram que a incidência de fragilidade aumenta com a idade. Entre os 65 e os 75 anos, 3 a 7% são frágeis, entre 80-90 anos 20 a 26% o são e com mais de 90 anos, cerca de 32% apresentam esta síndrome. Entre os frágeis, 60% têm dificuldade para realizar as atividades instrumentais da vida diária e 27% têm dificuldade com as atividades básicas da vida diária.

A síndrome clínica da fragilidade possui um fenótipo que pode ser identificado através de sintomas e sinais, segundo Araújo (2007):

Fenótipo – sintomas: Perda de peso; fraqueza; anorexia, inatividade. Fenótipo – sinais: Sarcopenia (imobilidade e sedentarismo); osteopenia (diminuição do tecido ósseo); alteração da macha e equilíbrio; descondicionamento; desnutrição, Macha lentificada.

• Diagnóstico de fragilidade

Exame clínico

• Avaliação geriátrica ampla e multifatorial;

• Verificação da ocorrência de delírio, incontinência, quedas, imobilidade, etc;

• Pesquisar polifarmácias e iatrogenia;

• Pesquisar úlcera por pressão;

• Pesquisar capacidade funcional, cognição, humor, equilíbrio, comunicação, mobilidade, eliminações, nutrição, recursos sociais e ambientais (estes dados compõem avaliação geriátrica ampla (AGA)).

O principal objetivo do AGA é detectar deficiências, incapacidades e desvantagens que os pacientes idosos apresentam após quantificá-las e identificar aqueles frágeis e de alto risco para se estabelecer medidas preventivas, terapêuticas e reabilitadoras.

Exames laboratoriais

• Hemograma (anemia, leucopenia/leucocitose)

• Função hepática (responsável pela síntese de proteína do plasma, do colesterol, fatores de coagulação);

• Função tireoidiana (sintomas/sinais do hipotireoidismo);

• Íons (a deficiência de alguns íons; p. ex. a hipernatremia grave pode produzir confusão mental, espasmos musculares, crises convulsivas, coma e morte, muito comum em idosos; hipocalcemia, etc.).

• Albumina (principal proteína do plasma sanguíneo, é sintetizada no fígado, pelos hepatócitos e é responsável pela manutenção da pressão osmótica. Sua deficiência causa desnutrição);

• Raio x do tórax (quando ocorre quedas);

• TCC (se queda com TCE),

• Colesterol (seu declínio representa desnutrição e excesso de citocinas (representa excelente marcador de fragilidade em pessoas idosas).

Tratamento

O tratamento pode ser realizado da seguinte forma, segundo Araújo (2007):

• Tratar as causas de fatores associados;

• Tratar a dor;

• Estimular a capacidade funcional;

• Estimular autonomia;

• Exercícios de resistência e equilíbrio;

• Reposição de testosterona no hipogonadismo,

• Suporte nutricional e social.

O PAPEL DA ENFERMAGEM FRENTE AO IDOSO FRÁGIL

A atuação do enfermeiro junto ao idoso deve estar focalizada na educação para a saúde, no “cuidar” tendo como base o conhecimento do processo de senescência (envelhecer sem doença, processo natural de maturação do organismo) e senilidade (fase final do envelhecimento onde ocorrem limitações físicas e funcionais que podem determinar a ocorrência de doenças) e no retorno da capacidade funcional para a realização das suas atividades, com o objetivo de atender às suas necessidades básicas e alcançar sua independência e felicidade. (BRUNNER; SUDDARTH, 2006).

Segundo a North American Nursing Diagnosis Association (NANDA 2005-2006), é importante uma terminologia universal para os diagnósticos de enfermagem, pois é a base para a seleção de resultados e intervenções de enfermagem.

Alguns diagnósticos são considerados mais comuns na síndrome de fragilidade; dentre os quais, destacam-se:

• Mobilidade física prejudicada

É uma limitação no movimento físico independente e voluntário do corpo ou de uma ou mais extremidades. Possui como características definidoras relacionadas aos indicadores de fragilidade: instabilidade postural; mudança na marcha; lentidão de movimentos; tremor induzido pelo movimento; dor ou desconforto; falta de conhecimento quanto ao valor da atividade física; IMC acima dos 75% apropriados para a idade; prejuízos sensório-perceptivos; intolerância à atividade / força e resistência diminuída; estilo de vida sedentário; má nutrição, perda da integridade óssea.

• Nutrição alterada: menos do que as necessidades corporais

É a ingestão insuficiente de nutrientes para satisfazer as necessidades metabólicas. Possui como características definidoras relacionadas aos indicadores de fragilidade: perda de peso com ingestão adequada de comida; incapacidade para ingerir ou digerir comida ou de absorver nutriente causada por fatores biológicos, psicológicos ou econômicos; peso corporal 20% ou mais baixo do ideal, relato de sensação de sabor alterado.

• Déficit no autocuidado

Capacidade prejudicada para desempenhar ou completar atividades: alimentação, banho/higiene, higiene íntima, para vestir/arrumar-se. Possui como características definidoras relacionadas aos indicadores de fragilidade: incapacidades decorrentes da mobilidade prejudicada; fraqueza ou cansaço; prejuízo perceptivo ou cognitivo; desconforto; prejuízo neuromuscular/músculo esquelético, barreiras ambientais.

• Intolerância à atividade / Risco de intolerância

Estar com (ou em risco de experimentar) energia fisiológica ou psicológica insuficiente para suportar ou completar as atividades de vida diárias sugeridas ou desejadas. Possui como características definidoras relacionadas aos indicadores de fragilidade: relato verbal de fadiga ou fraqueza; frequência cardíaca anormal ou da pressão sanguínea à atividade; repouso no leito ou imobilidade; estilo de vida sedentário, desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio.

O diagnóstico de NANDA (2005-2006) cita ainda:

• Dor

Experiência sensorial e emocional desagradável que surge de lesão tissular real ou potencial ou descrita em termos de tal lesão (Associação Internacional para o Estudo da Dor); pode ter início súbito ou lento, de intensidade leve à intensa, constante ou recorrente. Aguda quando tem término antecipado ou previsível e duração de menos de seis meses e Crônica quando não tem término previsível e dura mais de seis meses. Possui como características definidoras relacionadas aos indicadores de fragilidade: fadiga; anorexia; incapacidade física/psicossocial, mudanças de peso.

• Alterações sensoriais/percepção

Mudança na quantidade ou no padrão dos estímulos que estão sendo recebidos, acompanhada de resposta diminuída, exagerada, distorcida ou prejudicada a tais estímulos. Possui como características definidoras relacionadas aos indicadores de fragilidade: distorções auditivas, visuais, gustativa, olfativa, etc.; desorientação no tempo, no espaço ou com as pessoas; mudança na resposta usual dos estímulos; estresse psicológico; desequilíbrio eletrolítico/bioquímico, estímulos ambientais insuficientes.

• Incontinência urinária funcional

Incapacidade da pessoa que é usualmente continente de alcançar o banheiro a tempo de evitar a perda da urina. Possui como características definidoras relacionadas aos indicadores de fragilidade: perda da urina antes de alcançar o banheiro; pode ser incontinente apenas de manhã cedo; sente desejo de urinar; é capaz de esvaziar completamente a bexiga; cognição prejudicada; visão prejudicada; limitações neuromusculares; alterações nos fatores ambientais, enfraquecimento das estruturas de suporte pélvico.

• Risco para lesão

Risco de lesão, como resultado de condições ambientais interagindo com os recursos adaptativos e defensivos do indivíduo. Possui como características definidoras relacionadas aos indicadores de fragilidade:

-Externos:

Modo de transporte; pessoas ou fornecedores de serviços; físicos (estrutura de edifício, etc.); nutrientes (vitaminas, tipos de alimentos); biológicos (imunização), químicos (poluentes, drogas, cafeína, álcool, etc.).

-Internos:

Psicológicos (orientação afetiva); má nutrição; perfil sanguíneo anormal (leucocitose/leucopenia, fatores de coagulação alterados, anemia, etc.); disfunção imune; hipóxia tecidual; idade do desenvolvimento (fisiológica, psicossocial), físicos (mobilidade alterada, pele lesada).

• Intervenções de Enfermagem

Suporte à função cognitiva;

Promover a independência nas atividades de autocuidado;

Atender a socialização e intimidade

Promover equilíbrio da atividade e repouso;

Dar suporte e educar os cuidadores;

Exercício (evitar atividade física 6 horas antes de dormir);

Melhorar a mobilidade;

Orientar a técnica de caminhar;

Realizar banho aquecido e massagem;

Promover o autocuidado;

Melhorar a nutrição e eliminação intestinal;

Observar sinais objetivos e subjetivos relacionados aos distúrbios do sono;

Avaliar as atividades de lazer;

Avaliar o ambiente físico,

Aconselhar uma alimentação, hidratação e mobiliários adequados.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Com a idade avançada aumenta a probabilidade de ocorrências da fragilidade, a qual se caracteriza pela presença de três ou mais patologias ou de uma ou mais síndromes geriátricas e mais acentuada dependência para desempenhar suas atividades diárias.

O indivíduo tem que se preparar para o envelhecimento, à sociedade para o indivíduo que envelhece e os profissionais de saúde para divulgar a senecultura (preparo do indivíduo para os últimos anos de vida), visto que a fragilidade está diretamente associada a esta faixa etária e que seus indicadores devem se reconhecidos precocemente.

Por esta razão fazem-se necessários profissionais de enfermagem que atuem na atenção básica capazes de identificar as condições de vida que influenciam a saúde e bem estar dos idosos para propor intervenções que considerem essas condições e favoreçam o cuidado e a promoção de saúde.

A intervenção de enfermagem que o presente trabalho propõe está interligada aos diagnósticos identificados de acordo com os indicadores de fragilidade e, por sua vez, estes estão baseados no diagnóstico de enfermagem de NANDA. Portadores então de maiores conhecimentos técnico–científicos, os profissionais de enfermagem devem prestar assistência com estratégia de prevenção e medidas de tratamento para minimizar as conseqüências da fragilidade.

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